肝移植后肝动脉并发症
2017-9-8 来源：本站原创 浏览次数：次转自：和饶医生聊聊肝移植（-05-11），有删节
外表的美只能取悦于人的眼睛
而内在的美却能感染人的灵魂
---法国思想家·伏尔泰
要想维持肝脏这个“人体化工厂”的正常运转，主要负责供给肝脏“氧分”且血流占入肝的30%的肝动脉具有着举足轻重的作用，尤其是移植肝还是一个已经“备受伤害”的器官，所以，肝移植术后的肝动脉并发症对移植肝的恢复以及移植受者的预后具有极其重要的影响，也因此备受临床医生所重视。
肝移植术后肝动脉并发症的最常见类型包括：肝动脉破裂出血（具体情况请参考肝移植术后并发症：腹腔出血，血管并发症中的“大佬”）、肝动脉血栓形成（HAT）和肝动脉吻合口狭窄（HAS）等三类，其预后不但与发生时间、类型和严重程度有关，而且与治疗方法和时机的选择有非常密切的关系。
先介绍一下HAT吧：HAT就是肝动脉管腔内部“长了个东西”导致管腔变窄、血流流速异常的临床并发症（类似于“自来水管里生锈”的现象）。据文献报道，成人肝移植后HAT的发生率为1％～5％，尽管发生率不高，但导致肝移植失败率很高（75％～85％），病死率亦可高达57％，足以证明肝动脉对移植肝和病人的重要性。导致HAT的最主要因素有外科吻合技术不够精细（吻合口狭窄或多次吻合）、供/受体动脉血管内膜损伤（术前介入治疗或供肝修整损伤等）、肝动脉异常（解剖变异、分支过多、内径细小或供受者不匹配）、高凝状态、急性排斥反应、ABO血型不合以及冷缺血时间过长等。因此，对于预防HAT而言，移植外科医生的血管吻合技术是至关重要的（目前都是戴着放大镜进行肝动脉吻合，从而尽可能降低HAT的发生）。
根据发病时间，通常将发生于肝移植术后30天内的HAT称为早期HAT，超过30天的HAT称为晚期HAT。由于肝移植术后早期供肝仅靠肝动脉及门静脉供血，有效的肝动脉侧支循环短时间内无法建立（至少需要2～4个月），而胆道系统的血供也主要依赖于肝动脉，因此早期HAT更易导致移植肝的缺血和肝外胆道坏死，也更具有临床意义。
HAT没有特异性的临床表现，早期无任何症状，之后可能出现发热、乏力、肝功能异常（ALT、AST及TBil等指标升高）等缺血性肝坏死及胆管炎的表现，严重者可出现败血症、急性肝功能衰竭及胆漏（危及生命啊）。因此，为了尽早的发现及诊断HAT，目前各大移植中心都会在术后早期常规应用腹部彩色多普勒超声（经济、便捷、无创、可重复）对移植肝及其血流进行动态监测，如发现肝动脉血流异常，则进一步考虑腹部增强CT或肝动脉造影（诊断HAT的金标准）等检查以明确诊断。
一旦发生了HAT，可采取介入溶栓治疗（早期发现的、范围较小的新鲜血栓病例，可在严密监测下进行局部溶栓治疗，即“水管除锈”，效果尚可；如合并HAS，则应在溶栓的同时，放置血管内支架，即“在水管内部再套上一根水管”）、肝动脉重建手术（包括动脉重新吻合术及动脉搭桥术，主要针对那些血栓形成时间较长且范围较广泛已部分堵塞肝动脉管腔的病例，即“直接换一根自来水管”）以及再次肝移植手术（如果介入溶栓及手术再血管化治疗后，移植肝功能仍急剧恶化时，应及时考虑）等治疗手段。
而至于HAS呢，就是肝动脉吻合口过细使得管腔变窄而导致血流流速异常的临床并发症（类似于“自来水管接口堵塞”的现象），其高危因素、临床表现和监测手段的选择上，均与HAT类似（HAS本身就是HAT的影响因素之一）。
对于早期HAS，介入治疗的效果比较确切，一旦确诊应尽早解除狭窄（经肝动脉球囊扩张或/和支架置入术，即“把自来水管扩宽”），如为晚期HAS，则可能由于肝门部已有侧支循环建立而胆道未出现明显缺血改变，则可密切观察并延期进行治疗；但是，对于那些肝功能异常继发胆道缺血性改变的HAS病人，则需在积极介入治疗的同时，密切监测移植肝功能，必要时，考虑再次肝脏移植。
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