临床研究肝门部胆管癌手术切除疗效及预后影

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文章刊于

中华肝脏外科手术学电子杂志，，8(1)：31-34.

作者：黄兴华1江艺1胡还章1杨芳1蔡秋程1刘建勇1吴爱平2

作者单位：医院肝胆外科1，比较医学科2

1摘要

目的探讨肝门部胆管癌（HCCA）手术切除的临床疗效及预后影响因素。

方法回顾性分析年1月至年12月在医院行手术切除的52例HCCA患者临床资料。其中男31例，女21例；年龄34～80岁，中位年龄63岁。患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。观察患者生存、肿瘤复发及转移情况。生存分析及预后单因素分析采用Kaplan-Meier法和Logrank检验，多因素分析采用Cox比例风险回归模型。

结果随访期间45例患者死于复发、转移，1例死于上消化道出血。52例患者总体中位生存时间为21个月，1、3、5年生存率分别为69.2%、30.8%、11.5%。单因素分析结果显示肿瘤直径、肿瘤根治程度、淋巴结转移、TNM分期、肿瘤分化程度是HCCA手术切除患者预后的影响因素（χ2=3.，8.，8.，4.，6.；P0.05）。多因素分析结果显示肿瘤R0切除、淋巴结阴性、TNM分期Ⅰ～Ⅱ期、肿瘤高分化为HCCA手术切除患者预后的独立保护因素（HR=0.，0.，0.，0.；95%CI：0.～0.，0.～0.，0.～0.，0.～0.；P0.05）。

结论HCCA患者预后差，根治性切除、规范淋巴结清扫和肿瘤恶性程度为影响外科手术疗效的关键因素。

肝门部胆管癌（hilarcholangiocarcinoma，HCCA）是指发生在肝左、右管及肝总管的恶性肿瘤，是最常见的胆管癌类型，占胆管癌的60%～80%[1-2]。目前，根治性手术切除是可能治愈HCCA的手段[3-4]。然而由于HCCA早期临床症状隐匿，患者就诊时多已处于进展期，且该解剖部位特殊，复杂的肝门解剖结构及肿瘤易侵犯门静脉及肝动脉的多极化浸润特性，根治性手术切除率为30%～42%，5年生存率为10%～44%，一直是胆道外科临床工作的难点[5-7]。本研究回顾性分析在医院肝胆外科行手术切除的HCCA患者临床资料，旨在探讨其远期疗效和影响预后的因素。

2资料与方法

一、一般资料

回顾性分析年1月至年12月在医院肝胆外科行手术切除的52例HCCA患者临床资料。纳入标准：（1）经外科手术切除且术后病理学证实为肝门部胆管腺癌。（2）术前经影像学评估可行根治性手术切除。（3）术前及术中未进行其它抗肿瘤治疗。（4）未伴随其它恶性肿瘤。（5）临床病理资料完整。排除标准：（1）非原发性HCCA。（2）仅行姑息性内引流。（3）行姑息性R2切除。（4）经外科手术切除但缺少病理学检查或病理学诊断不明确。（5）临床病理资料缺失。其中男31例，女21例；年龄34～80岁，中位年龄63岁。肿瘤Bismuth-Corlette临床分型：Ⅰ型1例，Ⅱ型10例，Ⅲa型11例，Ⅲb型17例，Ⅳ型13例。47例患者合并肝叶或肝段切除，其中肝左叶切除21例，肝右叶切除16例，肝中叶切除8例；联合尾状叶切除2例；联合血管切除重建2例，均为门静脉切除重建。3例仅行肝门部胆管及肝外胆管切除+淋巴结清扫+胆肠吻合术。医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。

二、方法

1.研究内容：观察患者远期生存情况，肿瘤复发及转移情况。将性别、年龄、术前最高TB、术前CA19-9、肿瘤直径、淋巴结转移情况、肿瘤根治程度（R0或R1切除）、肿瘤分化程度、肿瘤TNM分期等纳入预后影响因素分析，并对预后影响因素进行分层分析。

2.术后随访：采用电话、门诊及住院复查进行随访，了解患者生存、肿瘤复发及转移情况。随访时间截至年12月31日或患者失访、死亡。

三、统计学方法

采用SPSS22.0统计软件进行数据分析。生存分析及预后单因素分析采用Kaplan-Meier法和Log-rank检验，多因素分析采用Cox比例风险回归模型。以P0.05为差异有统计学意义。

3结果

一、患者远期生存情况

患者均顺利完成手术，无围手术期死亡。52例患者均获得随访，随访时间为1～96个月，中位随访时间22个月。随访期间46例患者死亡，其中45例死于肿瘤复发、转移或肿瘤进展，1例死于上消化道出血。52例患者的总体中位生存时间为21个月，1、3、5年生存率分别为69.2%、30.8%、11.5%（图1）。

二、预后影响因素分析

单因素分析结果显示，肿瘤直径、肿瘤根治程度、淋巴结转移、TNM分期、肿瘤分化程度是HCCA手术切除患者预后的影响因素（P0.05，表1）。多因素分析结果显示，肿瘤R0切除、淋巴结阴性、TNM分期Ⅰ～Ⅱ期、肿瘤高分化为HCCA手术切除患者预后的独立保护因素（P0.05，表2）。

4讨论

由于HCCA解剖上毗邻肝门区重要血管及其多极化浸润的生物学特性，早期易发生血管侵犯及淋巴结转移，是一种治疗极其困难的恶性肿瘤。目前，外科手术切除仍是患者获得长期生存的有效治疗手段[8-9]。

最近国内殷晓煜等[10]报道了例HCCA患者行手术切除的总体中位生存时间为23个月，1、3、5年生存率分别为71.1%、31.4%、14.6%。国外Tiapun等[6]也报道了行手术切除的例HCCA和29例肝内胆管细胞癌侵犯肝门部患者，其术后中位生存时间为19.9个月，5年生存率20.6%。本研究结果与既往研究结果相似。

本研究单因素分析结果显示，肿瘤根治程度、淋巴结转移、TNM分期、分化程度是影响HCCA手术切除患者预后的相关因素。肿瘤R0切除患者远期预后优于肿瘤R1切除患者；TNMⅠ～Ⅱ期患者远期预后优于Ⅲ～Ⅳ期患者；肿瘤高分化患者远期预后优于中低分化患者。这与既往报道一致[4，11-12]。

根治性手术切除术后的疗效与切缘情况密切相关，R0切除（扩大肝叶切除、联合尾状叶切除、联合血管切除重建、单纯肝移植、肝移植附胰十二指肠切除）为手术的关键。然而相关文献报道HCCA发生淋巴结转移的概率高达30%～50%，是影响患者生存的重要因素[13-14]。本研究多因素分析亦显示肿瘤R0切除、淋巴结阴性是影响HCCA手术切除患者预后的独立保护因素。因此，临床上要达到R0切除必须同时进行规范的区域淋巴结骨骼化清扫[15-16]。

当HCCA侵犯肝门区血管，为了达到R0切除，血管切除重建势在必行[17]。近年，随着现代科学技术的发展与进步，合并血管侵犯的HCCA已不再是根治性手术切除的禁忌。Hemming等[18]报道手术切除治疗95例HCCA，其中42例联合门静脉切除重建；联合血管切除重建者根治性切除率达84%，中位生存时间为38个月，5年生存率为43%，与不联合血管切除重建者差异无统计学意义。本研究由于联合门静脉切除重建例数少，未分组进行统计分析。有研究表明，联合受累门静脉切除重建可明显提高局部晚期HCCA根治切除率及长期生存，不增加术后并发症发生率[19-20]。然而Matsuyama等[21]研究发现，合并肝动脉重建患者的术后并发症发生率、死亡率稍高于无血管重建和联合门静脉重建患者，但总体预后却明显优于无法切除的患者。因此，笔者认为，在技术条件允许下，联合血管切除重建可能获得根治性切除的，应积极实行联合血管切除重建。

综上所述，HCCA患者预后差，根治性切除、规范淋巴结清扫和肿瘤恶性程度为影响外科手术疗效的关键因素。

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