胆囊结石胆总管结石的微创治疗方法分析

胆总管结石

即位于胆总管内的结石，其好发于胆总管下端，是一种较为普遍的消化系统疾病，其发病率逐年增长。

胆总管结石又可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。

因胆道感染、胆汁淤积、胆道蛔虫等原因导致胆总管内形成的结石称为原发性胆总管结石。其结石外观多呈棕黑色、质软、易碎、形状各异、大小及数目不一。有的状如细沙或不成形的泥样，称之为“泥沙样结石”。

由胆囊内掉出到胆总管内的结石为继发性胆总管结石。据相关文献报道约10％～20％有症状的胆囊结石患者同时存在胆总管结石，这可能导致许多健康问题，包括疼痛、黄疸、感染和急性胰腺炎。

胆总管结石更偏爱哪些人

一、女性

由于女性身体中雌激素水平较高，雌激素会影响肝内结合胆红素的形成；雌激素还影响胆囊排空，引起胆汁淤滞，容易形成结石。绝经后用雌激素者，胆总管结石发病率增多，故胆总管结石患者中女性占多数。

二、肝硬化患者

肝硬化患者胆总管结石的发生率明显高于正常人，这与肝硬化患者身体中对雌激素灭活功能降低，雌激素水平较高，以及又有慢性溶血、胆囊收缩功能低下、胆囊排空不畅、胆道静脉曲张、血中胆红素升高等多种因素有关。

三、感染蛔虫病者

感染蛔虫病者，蛔虫逆流至胆道产卵或死亡后，就会成为结石核心，更容易生形成结石。

四、遗传因素

遗传因素影响胆总管结石的发生。

五、肥胖及不健康饮食

体重超过正常标准15%者，发病率比正常人高5倍。肥胖者大多脂肪和胆固醇摄入过多，加之肥胖者大多活动少，易生胆总管结石。饮食偏荤喜甜者，其脂肪和胆固醇摄入多，易形成胆固醇结石；甜食过多又促进胰岛素分泌，会加速胆固醇沉积；经常不吃早餐会使胆酸含量减少，胆汁浓缩，利于结石形成。

胆囊结石+胆总管结石，如何治疗最微创！

随着腹腔镜、胆道镜和十二指肠镜在临床的广泛应用，胆囊结石合并胆总管结石的治疗趋于微创化，其中行腹腔镜胆囊切除+胆道探查（LC+LCBDE）、腹腔镜胆囊切除+经胆囊管胆道探查（LC+LTCBDE）、腹腔镜胆囊切除+十二指肠乳头切开取石（LC+EST）较为常见，但是选择何种治疗手段更为合理存在争议。

腹腔镜胆囊切除+胆道探查术（LC+LCBDE）

腹腔镜胆囊切除+胆道探查（LC+LCBDE）应该是开腹手术方式的直接延续，适应范围较广，结石残余以及复发较少。有报道认为应用LC+LCBDE治疗胆囊结石合并胆总管结石是安全、有效的。但是留置T管直接影响患者术后的恢复，由于腹腔镜较开腹对腹腔干扰少，术后T管窦道形成时间也相对较长，因此行造影及拔管时间必然延长。

当然，LC+LCBDE后也有行一期缝合的报道，但是其需要胆管下端通畅，结石取尽，胆管扩张到一定程度；有研究指出LC+LCBDE胆总管一期缝合的适应证是：

（1）胆总管内结石已取净；

（2）胆总管直径≥0.8cm；

（3）胆总管壁无明显的急性炎性水肿改变；

（4）胆道镜观察到十二指肠乳头开闭良好、远端通畅者。

腹腔镜胆囊切除+经胆囊管胆道探查术（LC+LTCBDE）

LC+LTCBDE较为理想，采用超细胆道镜，经胆囊管探查取石，并结合术中胆道造影，既可防止结石残余，又无需留置T管。

LC+LTCBDE适应症：

（1）胆囊管直径大于0.5cm；

（2）胆总管结石直径不超过1.0cm；

（3）胆囊结石数目小于10枚。

而以下情况建议采用其他治疗方式：

（1）胆囊三角粘连严重；

（2）胆囊管较细；

（3）Mirrizzi综合征；

（4）胆总管结石较多较大。

腹腔镜胆囊切除+十二指肠乳头切开取石术

（LC+EST）

LC+EST术微创效果好，可分阶段手术治疗，救治急性化脓性胆管炎等急危重症患者积极有效。

总结

总的说来，我们认为胆囊结石合并胆总管结石微创治疗方式各有优点，三种治疗方式之间不存在孰优孰劣，应该针对不同病例的实际情况，制定个性化的治疗方案。

医院肝胆外一科

医院肝胆外科一病区于年在沧州创立了首家胆石症专科门诊，14年来致力于胆囊结石、肝内外胆管结石、胰管结石、梗阻性黄疸、肝胆良恶性肿瘤的诊治，熟练的运用开刀和微创技术为患者解除病痛。同时长期聘请北京医院肝胆外科特需号专家史宪杰教授来科室为广大肝胆胰腺脾脏良恶性疑难病例会诊及手术，使您在沧州就能得到北京顶级专家的诊治。

肝胆胰腺疾病特色诊疗：（1）应用“腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜”的三镜联合技术对胆道系统（胆囊及肝内外胆管）结石、胆囊息肉、急慢性胆囊炎、急性、慢性胰腺炎、复发性胰腺炎、急性化脓性胆管炎、Oddi氏括约肌功能障碍等进行微创外科治疗；（2）原发性和转移性肝癌、胆道系统肿瘤（包括肝门部胆管癌、胆囊癌等）的综合手术治疗；（3）肝脏、胆道及胰腺、脾脏的良恶性肿瘤（包括血管瘤、腺瘤、血管平滑肌脂肪瘤、囊腺瘤、淋巴瘤等）、肝囊肿、胆管囊状扩张症等的微创外科手术治疗；脾亢的微创切脾手术；（4）肝硬化门脉高压的外科治疗。

张重阳

肝胆外科主任兼肝胆外科一病区主任，主任医师，医学硕士，硕士生导师。 　　从事外科临床工作20余年，河北省医学会外科分会腹腔镜与内镜学组委员、中国中西医结合医师协会肛肠专家委员会委员，中华中医药学会肛肠分会第九批全国肛肠名医工作室。河北省“三三三人才工程”第三层次人选，沧州市专业技术拔尖人才。熟练掌握腹腔镜技术在胆囊、肝脏、胃、肠，甲状腺等外科疾病中的应用及胆道镜、十二指肠镜在胆胰疾病的应用，尤其对胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉、胆管结石等肝胆胰腺良恶性疾病、结直肠良恶性疾病及胃食管返流性疾病的微创治疗有较深的造诣。对肛肠科常见病、多发病，如混合痔、肛裂、肛周脓肿、肛瘘、血栓外痔、肛周湿疹、溃疡性结直肠炎等，擅长运用中西医结合的方法进行治疗。

田霖

肝胆外科一病区副主任，副主任医师。年大学毕业后一直从事外科临床工作.医院、北京医院、医院进修学习，师从秦明放、管珩、刘昌伟等国内知名教授，系统学习普外、微创外科、血管外科的理论知识并积累了丰富的临床经验。 　　擅长：微创治疗肝胆疾病，胃肠疾病，甲状腺疾病，周围血管疾病及胸腔镜治疗肺与胸膜、纵膈疾病。　

田志强

副主任医师，主诊医师。医院、广州医院、上海医院普外科进修学习。获得河北省中医药管理局科技进步二等奖一项；沧州市科技进步奖二等奖一项，三等奖一项。 　　专业特长：主要从事肝胆、甲状腺、腹壁疝、肛周疾病等外科疾病的诊断及治疗。擅长：“三镜联合”治疗胆囊结石、胆管结石、胆囊息肉、梗阻性黄疸等胆道外科疾病；局麻下行腹壁疝手术。对肛肠科常见病如混合痔、肛裂、肛周脓肿、肛瘘等的治疗临床经验丰富。

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