AP最前沿胆管狭窄和胃出口梗阻急性胰

据Pancreas年4月报道题：BiliaryStenosisandGastricOutletObstruction:LateComplicationsAfterAcutePancreatitisWithPancreaticDuctDisruption.作者MotokazuSugimoto,MD,*DavidP.Sonntag,MD等。

背景

经修订的亚特兰大急性胰腺炎分类(AP)中，"胰腺和胰周集合"，如急性胰周液体积聚,假性囊肿或坏死,被归类为早期发生的局部并发症。这些集合在腹部计算机断层扫描(CT)上的显示表明：严重炎症导致胰管中断（PDD）和胰液渗漏。一旦确定了PDD的存在和位置，就可以设计一个对应策略。Nealon和Walser等人在AP之后建立了胰管解剖的分类系统并评估了治疗策略。他们表明，和没有PDD的患者相比，那些患有PDD的患者经常未能进行经皮引流治疗，而是进行了坏死切除术，随后发生了不良事件。

自Freeny等人的开创性工作以来，我们主要针对患有PDD且有不受控制的胰液渗漏症状或体征的患者采取经皮引流。我们的目标是尽早检测PDD然后主动控制渗漏，而不是等待脓毒症的迹象。之前的研究表明，早期和前瞻性经皮引流的应用能降低全身炎症反应综合征（SIRS）和器官衰竭的发生率，可避免坏死切除术，并产生零死亡率。

随着AP后存活率的增加，晚期并发症的发生率增加，如胆管狭窄（BS）和胃出口梗阻（GOO）。这些晚期并发症除经皮引流外，还需要进行具体干预。然而，这些晚期并发症的自然病史尚未得到彻底讨论，也没有一个治疗策略在最近的指南中指出。本研究的目的是追踪AP和PDD患者的整个临床过程，并描述BS和GOO的年表、频率、发病机制和治疗方法。

材料和方法

（一）患者

年9月至年8月期间，在圣卢克健康系统（博伊西，梅里迪安和凯彻姆）的医院中，有例患者被诊断为AP。根据以下临床发现诊断出急性胰腺炎：急性腹痛，血清胰酶升高，以及对比腹部增强CT的特征性发现。排除了与既往慢性胰腺炎相关的AP患者。

在例AP患者中，例患者（15％）的胰腺或胰周CT显示：急性胰周液体积聚，假性囊肿或坏死。根据亚特兰大分类，这些影像学表现与中度或重度AP一致。为了客观评估这些集合的形态，CT严重程度指数由2例放射科医师达成共识后计算得出。由于采集到的CT表明存在PDD，因此这例患者是本研究的基础。

由于该结果报告的回顾性，本文得到了审查委员会的机构批准豁免。

（二）标准化经皮引流方案

使用经皮引流的适应症是基于CT采集和临床表现，实验室或放射学检查结果，提示不受控制的胰液渗漏：SIRS，器官衰竭，顽固性腹痛，持续性肠梗阻，持续或扩大CT上的集合，或持续升高的炎症数据或血清胰酶。

先前已经描述了CT引导下的经皮引流方案。使用低压闭合抽吸维持引流管，并且每天用10至20mL的saline冲洗三次。此外，通过窦腔X片保持引流通畅，以确定何时更换，增大或灌洗引流管。为了正确地将引流管放置在胰液渗漏区域，使用窦腔X线检PDD（渗漏源）的位置，此时现有引流管被推进，并放置额外的引流管。在初始经皮引流时评估引流液的淀粉酶浓度，然后每3至7天评估一次。如果在经皮引流后临床没有改善，则计划采用坏死切除术方案。

（三）急性胰腺炎后胰管中断的概念

通过生化或放射学确定胰管中断。生化上，PDD被定义为持续富含淀粉酶的渗漏液（根据国际胰瘘管定义研究组的定义，采样间隔24小时，采样大于两次）。放射学上，PDD被定义为胰管的对比外渗或在窦腔X线，内窥镜逆行胆胰管造影术（ERCP）或磁共振胆胰管造影术（MRCP）上显示的导管截止。此外，如果在液体积聚的上游分离出可见的胰腺实质（分离的腺体综合征），则假定存在PDD。内镜逆行胰胆管造影术选择性地应用于需要进一步评估胰管解剖结构或经胸膜支架置入术以减压胰管或胆管的患者。一些患者使用磁共振胰胆管造影来评估PDD存在时的胰管解剖结构，或未经经皮引流或ERCP的患者。

（四）AP后并发症的定义

AP后并发症分为早期（发病后1至2周）和晚期（发病后2周）并发症。早期并发症包括胰腺或胰周集合的局部并发症以及SIRS或器官衰竭的系统性并发症。晚期并发症包括BS（胆管狭窄）和GOO（胃出口梗阻）。胆管狭窄的定义为CT显示的肝内或肝外胆管扩张或胆管狭窄，胆管造影加上肝胆酶升高，有或没有黄疸或胆管炎征象。胃出口梗阻被定义为CT显示的十二指肠狭窄伴胃扩张或上消化道对照研究加上无法恢复口服摄入。我们进一步详细分析了发展为BS或GOO的患者的临床病程。

（五）统计分析

临床参数在有和没有PDD的患者之间比较。分类变量使用Fisher精确检验或Pearsonχ2检验进行分析，并显示为百分比数。利用Mann-WhitneyU检验分析连续变量，并以中位数表示。P值是双侧的，P0.05有意义。结果使用SPSSVersion19.0软件（SPSS，Chicago，Ill）进行统计学分析。

结果

（一）患者

在例患者中，55例患者（39％）进行了经皮引流。有47例患者出现PDD，至少有下列之一表现确定：持续富含淀粉酶的渗漏液（n=41），窦腔X片（n=28），ERCP（n=24），MRCP（n=5）），或CT（n=5）。在33例患者（70％）的胰头或颈部及14例患者（30％）的胰体或尾部的上游部分检测到PDD。

（二）有和没有PDD患者的临床数据比较

表1显示了有和没有PDD的患者之间的临床数据比较。从CT显示来看PDD患者更易发生坏死（83％vs18％，P0.），CT严重程度指数较高（8vs4，P0.）。PDD患者需要更频繁地进行经皮引流（91％vs13％，P0.），持续时间更长（77天vs8天，P0.）。任何患者都不需要进行外科坏死切除术。在AP的早期阶段，PDD患者更频繁地发生SIRS（74％vs40％，P0.）或器官衰竭（57％vs22％，P0.）。在AP晚期，PDD患者更频繁地发生BS（19％vs0％，P0.）或GOO（11％vs0％，P=0.）。这些晚期并发症仅在PDD患者中发生。PDD患者住院时间较长（44天vs9天，P0.），并且比没有PDD的患者更频繁地再入院（68％vs13％，P0.）。

诊断为AP且有PDD的患者随访时间的中位数为天，无PDD患者为天（P=0.）。PDD患者中在出院后47天因呼吸脓毒症而死亡者一例，这被认为与AP无关。

（三）BS患者的临床过程分析

如表2所示，BS仅在患有PDD的患者中发生。PDD发生的部位在所有患者的胰头/颈部区域。在33例患有胰头/颈部PDD的患者中，9例患者（27％）患有BS。所有BS患者均接受经皮引流，中位持续时间为天。从AP发病开始，到诊断为胆管狭窄的中位发生时间是65天。所有患者均行胆道支架术治疗：其中，ERCP治疗6例，因Vater乳头解剖性紊乱而经皮经肝途径治疗3例。胆道支架术的中位持续时间为天。所有患者均在未接受胆道旁路术的情况下痊愈。

（四）GOO患者的临床病程分析

如表3所示，仅在患有PDD的患者中观察到GOO。PDD发生的部位位于所有患者的胰头/颈部区域。在33例患有胰头/颈部PDD的患者中，5例患者（15％）发展为GOO。所有GOO患者均行经皮引流，中位持续时间为天。从AP发病开始，到诊断为胃出口梗阻的中位发生时间是92天。所有患者均采用胃减压和空肠饲管（GJ管）置入治疗，中位延长时间为天。值得注意的是，5例GOO患者中有3例接受经皮穿刺引流术，最初目的是排空胃后积液，后采用介入技术将引流管转换为皮肤外GJ管。1例患者进行了十二指肠支架术，但支架移位不得不移除。所有患者均在未接受胃空肠旁路术的情况下痊愈。

有3例患者同时发生了BS和GOO。为说明起见，其中一个案例显示在图1。

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讨论

例胰腺或胰周患者（中度或重度AP）中，47例（33％）患者出现PDD。采用引流方法（45/47,96％）主动寻找和检测到了PDD的存在。这些引流方法通过生化（富含持续性淀粉酶的渗漏液）或放射学（胰管上对比截断）检测到PDD。如先前的研究所示，PDD的存在指导了AP患者的管理策略，但目前的研究表明，有和没有PDD的患者在临床过程中存在明显差异。PDD患者更频繁地出现坏死，SIRS或器官衰竭，并且比没有PDD的患者更常需要经皮引流。

在胰头/颈部区域最常检测到胰管中断（33/47,70％）。在33例患有胰头/颈部PDD患者的临床病程晚期，9例患者（27％）发生了BS，5例患者（15％）发生了GOO，发生时间中位数分别为65天，92天。只有在胰头/颈部区域有PDD证据的患者才会出现这些晚期并发症。与PDD相关的严重炎症似乎引起了PDD附近的胆道和十二指肠的继发性阻塞。

尽管有多篇文章描述了与慢性胰腺炎（CP）相关的BS或GOO的发生，但没有文章系统地研究AP后的这些并发症。在一篇综述文章中，Vijungco和Prinz报道，在患有CP的患者中，BS的发生率为6％；在患有CP或AP的患者中，GOO的发生率为1.2％。他们描述到BS或GOO的发病机制如下：在AP中，位于胰头/颈部区域的假性囊肿的炎性水肿和压迫是主要因素，而在CP中，继发于CP的长期纤维钙化过程，反复发作的炎症和瘢痕是这些并发症的机制。Brust和Chen描述了AP或CP中GOO的发病机制。他们推测，在炎症早期，十二指肠的蠕动活动发生了变化。十二指肠痉挛的局部区域激发应激并最终导致肠梗阻，水肿导致粘膜纹的变化。另外，扩大的胰头移位十二指肠环可能阻塞管腔。Bradley推测，胰十二指肠循环内的缺血可能是导致炎性水肿转变为慢性纤维化和狭窄形成的不可逆过程的一个因素。相比之下，我们的研究仅针对AP患者，发现BS和GOO的发生率分别为1％（9/）和0.5％（5/）。由于我们的患者在需要时接受了经皮引流的主动管理，因此在AP晚期发生BS或GOO时，它们没有显示出明显的假性囊肿或透壁性坏死。因此，AP后期并发症的机制被认为是由于严重的炎症引起的可逆性水肿性狭窄。导致这些并发症的过程是可逆的，但需要中位数为5个月的减压才能解决。

对于那些发生与CP相关的BS或GOO的患者，通常需要进行外科手术，因为该过程被认为是不可逆的。据报道，CP中BS的内镜下胆道支架植入术与支架移除后BS的高复发率有关。Frey等人证实了CP患者胆总管空肠吻合术的发生，并发展为胆管炎或胆汁性肝硬化。此外，他们在GOO持续症状（3-4周）的患者中证实了胃空肠吻合的适应症。

然而，对AP后晚期并发症的适当治疗缺乏研究。在我们的研究里，在AP后发生BS的9例患者中，胆管支架的放置中位数为天，并根据需要进行置换。如果通过这种保守方法没有观察到临床改善，则计划进行胆总管空肠吻合术;但是，没有患者需要这种手术。在中位数为天的观察期后，没有患者出现BS的复发症状。值得注意的是，由于壶腹周围区域的解剖结构扭曲，我们的9例BS患者中有3例在内镜逆行胆道支架置入失败后接受了经皮经肝胆道支架置入术。

AP后的GOO治疗仍未得到探索。我们的研究里，在AP后发生GOO的5例患者中，经皮穿刺GJ管放置中位数为天。在移除GJ管后，这些患者均未经历GOO的复发症状。在3例患者中，最初放置经皮穿刺引流管以排空胃后积液，并且在解决这些积液后，将引流管更换为GJ管。如果通过这种保守方法没有观察到临床改善，则计划进行胃空肠吻合术。但是，没有患者需要这种手术。Zhang等人研究的例AP患者中，发病后一个月内观察到12例GOO患者。这些患者的GOO是由于假性囊肿（n=8）或透壁性坏死（n=4）压迫引起的。他们强调了经皮引流的有效性，以减轻引起GOO的机械压迫。值得注意的是，我们的5例患者发展为GOO的时间远晚于Zhang等人的报告。最重要的是，我们的5例患者在引流完全后才发生了这种并发症。因此，我们患者发生的GOO原因不被认为是机械性的。Reddy等人报道了一种通过输注高渗（3％）盐溶液来减少胃出口粘膜水肿来治疗炎症性GOO的新方法。然而，这些先前的研究以及我们的研究受限于少数患有BS或GOO的患者。

结论

总之，当AP严重到足以导致PDD，并且在解剖学上接近胆管或十二指肠的位置检测到PDD时，我们观察到BS和GOO分别在27％和15％的患者中发生。这些晚期并发症发生于AP发病后2至3个月。由于这些并发症是由严重的炎症引起的，它们在经皮引流后可逆转，并且需要4到5个月的介入或内镜治疗延长疗程，以减压胆管或十二指肠。这些并发症的解决方案不需要外科手术。

中华胰腺病杂志

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