从症状到诊断异常升高的CA199

点击标题下「蓝色名」可快速

作者：李晨沙悦郭涛

单位：中国科学医学院北京协和医学院

本文刊于：中华全科医师杂志,,16(08):-

CA19－9是临床常用的肿瘤指标之一，特别是用于胰腺恶性肿瘤的诊断及随诊中。报道1例自身免疫性胰腺炎，临床表现为腹痛、黄疸及体质量下降，CA19－9明显升高，影像学检查不典型，易与胰腺肿瘤混淆，以探讨CA19－9升高的临床意义及自身免疫性胰腺炎特点。

29岁青年男性，因"上腹胀痛2个月，黄疸2周"医院消化科门诊。2个月前患者无明显诱因出现持续局限性左上腹胀痛，于外院诊断为"胃炎"，予质子泵抑制剂(PPI)治疗效果不佳。2周前出现巩膜、皮肤黄疸。病后精神可，睡眠、胃纳差，小便颜色加深，大便表面油脂漂浮，可见食物残渣，体重下降从92.5kg降至75.0kg(下降17.5kg)。查血常规：白细胞计数(WBC)10.27×/L，分类中性粒细胞0.；肝功能：总胆红素(TBil).4μmol/L，直接胆红素(DBil).2μmol/L,总胆汁酸(TBA).6μmol/L,谷氨酰转肽酶(GGT)U/L,碱性磷酸酶(ALP)U/L，AST79U/L，ALTU/L；高敏CRP(hs－CRP)22.11mg/L，ESR28mm/1h；IgGmg/L，CA19－.0U/ml(正常值37U/ml)。腹部超声提示轻度脂肪肝，胆囊增大，胆囊壁毛糙增厚，胆总管增宽，胰腺增大。腹部MRI示胰腺饱满，胰头增大；磁共振胰胆管造影(MRCP)示胆总管增宽，未见胆总管结石(图1)。

图1患者的腹部MRI示胰腺饱满，胰头增大；胆总管增宽，未见胆总管结石

青年男性，病程2个月。主要表现为上腹痛、黄疸、体质量下降及CA19－9明显升高。在中老年人中，需考虑胰腺癌或十二指肠乳头肿瘤等可能。但患者为青年男性，非肿瘤好发人群，应重点鉴别相关良性疾病，同时除外恶性肿瘤。实验室检查示胆红素升高以DBil为主，同时MRCP提示胆总管增宽，考虑为肝外胆汁淤积性黄疸。急性病因包括急性梗阻性化脓性胆管炎、胆总管结石、急性胆囊炎及急性胰腺炎，十二指肠溃疡球后溃疡及Mirizzi综合征较少见[1]。慢性病因包括慢性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎(AIP)、胆囊癌、胰腺癌及壶腹癌，腹膜后纤维化[2]、先天性胆管扩张及乳头综合征不常见。因患者无发热，病程较长，结合胰腺增大，考虑胰腺炎可能，胰腺癌不除外。

门诊诊断AIP可能性大，但查IgG4正常，CA19－9明显升高。分析影像学：①胰头巨大，可能存在占位性病变，致胰腺炎，引起继发的胰体胰尾肿大；②全胰癌也存在可能[3]。因Ⅱ型AIP在亚洲人群中罕见，且考虑该患者恶性肿瘤不能完全除外，故收入院进一步诊治。

入院后患者腹痛已缓解，诉周身瘙痒明显。复查生化：TBil.9μmol/L，DBil.2μmol/L，GGTU/L，ALPU/L，AST47U/L，ALT82U/L，Cr(E)71μmol/L；hs－CRP10.34mg/L。胰腺功能：血清淀粉酶(AMY)14U/L，LIP55U/L。乙肝：HBsAb(＋)，为36.10mU/ml，余正常。予熊去氧胆酸退黄及胰酶助消化治疗。正电子发射计算机断层显像(PET－CT)检查示胰腺弥漫性代谢增高。超声内镜下见胰腺形态饱满，回声减低，未见明确占位病变；胆总管增宽1.5cm，胆总管末段狭窄，管壁均匀增厚。行穿刺活检，病理见胰腺导管上皮细胞及少量炎细胞，未见瘤细胞。

PET－CT及超声内镜＋穿刺活检均未提示恶性肿瘤。结合其影像学(全胰腺大)、IgG4(正常)、炎症指标升高，诊断为Ⅱ型AIP。症状方面，AIP造成胰腺组织肿胀破坏，可引起腹痛；AIP累及胆总管末端，导致黄疸；胰腺功能受损，胰腺外分泌受损，胰酶缺乏，出现脂肪泻。而体质量下降可能与进食不佳、脂肪泻相关。但该患者胰头肿大突出，肿瘤指标较高，病理检查未见典型特发性导管中心性胰腺炎及粒细胞损害，考虑为不典型AIP。根据年AIP诊断共识国际，经验性加用泼尼松龙50mg治疗[4]。

年5月23日患者开始使用泼尼松龙50mg，黄疸、皮肤瘙痒症状均改善，1周后(5月30日)复查Tbil.9μmol/L，CA19－.5U/ml，较前明显下降。住院期间监测血糖，发现空腹及餐后血糖均升高，加用胰岛素治疗。

患者年5月27日出院后规律随诊，自6月起腹痛、腹泻基本缓解，周身瘙痒于6月下旬消失，黄疸7月初消退。胆红素及CA19－9恢复正常。7月6日行腹部CT平扫示胰腺体积略小，胰周脂肪间隙模糊，胆囊略饱满。因肝功能正常，8月中旬将泼尼松龙改为泼尼松，每2周减2.5mg。激素不良反应：①激素相关糖尿病：目前清晨甘精胰岛素注射液(来得时)10U治疗，空腹血糖5.2mmol/L以下，餐后血糖10mmol/L以下，HbA1c6.5%。②体质量增加，从75kg增加至83kg，满月脸。③WBC升高，维持在11×/L左右。患者目前恢复工作，戒烟限酒，正常饮食，规律运动(游泳)。

激素治疗后患者症状缓解，实验室指标恢复正常，胰腺体积缩小。根据年《自身免疫性胰腺炎诊断国际共识》[4]，该患者可诊断为Ⅱ型AIP。

年，Koprowski等[5]在人的结肠癌细胞中发现一种单克隆抗体，被命名为CA19－9。之前认为与结直肠癌相关，现在成为胆胰恶性肿瘤的肿瘤标志物。当CA19－9大于U/ml时，对胰腺癌诊断的特异性99%[6]。但在许多良性疾病中，CA19－9也会增高，如胆囊胆管结石、慢性胰腺炎、肝炎、肝硬化、肾衰竭、十二指肠溃疡、胃肠息肉、糖尿病及肾囊肿[7]。

查阅文献发现4例详细的关于CA19－9在良性疾病中U/ml的病例报道：年Murohisa等[8]报道的65岁老年女性，CA19－9达U/ml，诊断为胆总管结石；年Sheen－chen等[9]报道的68岁老年女性，因远端胆总管结石入院，检测CA19－9为.8U/ml；年Marcouizos等[10]报道的79岁老年女性，诊断为胆总管结石，检测CA19－9达U/ml；年Ito和Gejyo[11]报道一例特发性肺间质性肺炎的患者血清CA19－U/ml。前3例患者均为胆总管结石致黄疸，治疗后CA19－9均降至正常。

考虑CA19－9升高原因如下：①炎症或导管内压力刺激导管上皮细胞，使其产生更多的CA19－9；②梗阻致胆管压力增高，造成胆管内高浓度CA19－9入血；③CA19－9自胆管上皮细胞直接入血；④胆管炎产生的炎症因子很可能也起一定作用[8,12]。

本病例为AIP并发胆总管下段狭窄，与结石梗阻有类似之处。AIP可分为2型：Ⅰ型为经典型，是IgG4相关系统性疾病累及胰腺的表现，伴有血清IgG4水平的升高，可合并胆管狭窄、涎腺炎、肺结节、自身免疫性甲状腺炎、腹膜后纤维化及间质性肾炎等其他器官受累表现[13]；Ⅱ型AIP的血清IgG4多在正常范围内，常常不伴其他器官受累，部分患者合并炎症性肠病(可作为支持性诊断)，病理检查提示特发性导管中心性胰腺炎或胰管内粒细胞上皮病变，伴胰腺实质内极少或无IgG4阳性细胞浸润[14]。Ⅰ型及Ⅱ型AIP均可使用激素诱导缓解。约半数Ⅰ型多在激素治疗3年后复发[15]，而Ⅱ型复发率较低，但暂无研究统计[16]。

该患者的诊治经过提示，在诊疗的过程中要保持对少见病的警惕以避免临床上的误诊误治；同时对目前泛滥的肿瘤标志物检查，需保持客观理性的态度，认真分析其增长的原因，避免引起患者的恐慌。

参考文献（略）

赞赏

长按向我转账

受苹果公司新规定影响，iOS版的赞赏功能被关闭，可通过转账支持。