外科护理考研笔记之3033章
2017-10-26 来源：本站原创 浏览次数：次第三十章门脉高压症病人的护理
1、门静脉高压症：是指门静脉血流受阻，血流淤滞、门静脉系统压力增高，继而引起脾大及脾功能亢进、食管和胃底黏膜下静脉曲张及破裂出血，腹水等一系列症状的临床病症。
2、门脉高压首先出现的是充血性脾肿大。
3、（考点）休息与活动：一般取半卧位；分流术者取平卧位或低坡半卧位(＜15°)
4、并发症：出血、肝性脑病、感染、静脉血栓
5、腹水的原因：(1)肝功能减退引起低蛋白血症，使血浆胶体渗透压下降促使血浆外渗(2)门静脉压升高，毛细血管床滤过压增高，组织液漏出增加(3)肝窦和窦后阻塞时，肝内淋巴液产生增多，促使大量肝内淋巴自肝包膜表面漏入腹腔(4)醛固酮、抗利尿激素增加和肾小管滤过率下降等，致使水钠潴留。（腹水取平卧位）
6、临床表现：脾肿大、脾功能亢进；呕血、黑便；腹水
7、大出血时病人采取：侧卧位头偏向一侧，保持气道通畅。
第三十一章肝脑病病人的护理
1、（考点）肝脓肿的病因中细菌入侵途径有：胆道系统（最主要的入侵途径和最常见病因，左外页多见）、肝动脉、门静脉系统、淋巴系统、直接侵入、隐匿性感染、肝脏开放性损伤。
2、细菌性肝脓肿的临床表现中：寒战和高热（最常见的早期症状，多为弛张热）
*（多选，全选）并发症：（1）脓肿自发性穿破人游离腹腔引起急性化脓性腹膜炎（2）右肝脓肿向上穿破可形成膈下脓肿，向右胸内破溃时形成脓肿（3）左肝脓肿偶尔可穿破心包，发生化脓性心包炎，严重者致心包填塞（4）少数肝脓肿可穿破血管壁引起上消化道出血。
*B超：首选方法
3、高热护理：保持病室内温度和湿度；保持舒适；加强观察；增加摄水量。
4、引流管护理：（1）妥善固定引流管（2）半卧位，以利引流和呼吸（3）冲洗脓腔：严格无菌原则，每天用生理盐水或含甲硝唑盐水多次或持续冲洗脓腔，注意出入量，观察和记录脓腔引流液的颜色、性状和量（4）防止感染：每天更换引流袋并严格执行无菌操作（5）拔管：当脓腔引流液少于10ml/d时，可逐步退出并拔除引流管，适时换药，直至脓腔闭合。
5、肝癌的大体病理类型：结节型、块状型、弥漫型和小肝癌型
组织分型：肝细胞癌、胆管细胞癌、混合型肝癌
6、肝癌：肝区疼痛是最主要最常见的症状；首选手术治疗
7、诊断肝癌的三要素：甲胎蛋白、肝炎病史、肝占位性病变
8、术后护理：（1）出血：?严密观察病情变化②体位与活动：手术后病人血压平稳，可给予半卧位。术后1-2天应卧床休息，不鼓励病人早期活动，避免剧烈咳嗽和打喷嚏等，以防止术后肝断面出血③引流液的观察：手术后当日可从肝周引流管引出鲜红血性液体-ml，若血性液体增多，应警惕腹腔内出血④若明确为凝血机制障碍性出血，可遵医嘱给予凝血酶原复合物、纤维蛋白原、输新鲜血、纠正低蛋白血症⑤若短期内或持续引流较大量的血性液，或经输血、输液，病人血压、脉搏仍不稳定时，应做好再次手术止血的准备。
第三十二章胆道疾病病人的护理
1、胆总管长4-8cm,直径0.6-8cm，胆总管分为4段：十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、十二指肠壁内段。
2、肝总管、胆囊管和肝下缘构成的三角区称胆囊三角（Calot三角），胆道手术极易误伤。
3、胆道疾病检查方法首选B超。
4、胆石症按结石化学成分分类：胆固醇结石、胆色素结石、混合型结石
1.胆囊结石临床表现：胆绞痛（典型症状，可向右肩胛部或背部放射）；上腹隐痛（常被误认为是“胃病”）；消化道症状（饱胀不适、恶心、呕吐等）；其他（胆囊增大、黄疸等）治疗胆囊结石首选的方法是切除胆囊。
5、Mirizzi综合征：指因胆囊颈管或胆囊管结石嵌顿和（或）其它良性病变压迫肝总管，引起梗阻性黄疸、胆绞痛、胆管炎的临床症候群，是慢性胆囊炎、胆石症的少见并发症。
6、Charcot三联症：腹痛、寒战与高热、黄疸是结石梗塞胆总管继发感染的典型表现，合称夏柯三联症（charcot）。
7、急诊病人四禁：禁用止痛剂、禁热敷、禁食、禁灌肠
8、胆瘘的护理：（1）观察有无发热、腹胀和腹痛等表现，腹腔引流管是否引流出黄绿色胆汁样液体（2）体位引流：半卧位（3）补充水和电解质，维持平衡（4）保护瘘口周围皮肤。
9、急性结石性胆囊炎病理过程：单纯性胆囊炎-化脓性胆囊炎-急性坏疽性胆囊炎-胆囊穿孔-胃肠道内瘘。
10、胆囊炎的临床表现
（1）症状：常出现典型的胆绞痛，表现为右上腹持续性疼痛、阵发性加重并向右肩背部放射；伴恶心、呕吐、发热，白细胞计数及中性粒细胞增高。
（2）典型体征：Murphy（墨菲）征阳性，右上腹可能触及肿大的胆囊，并有压痛和肌紧张。
11、Reynolds五联征：腹痛、寒战高热、黄疸，休克和中枢神经系统抑制。12、饮食：低脂、高蛋白、高碳水化合物，丰富的饮食等
13、ERCP：经内镜逆行胆胰管造影，可观察十二指肠乳头病变，通过造影显示胆管、胰管病变，可收集胰液进行细胞学、生化和酶学检查；此外，可同时置入内支撑管，达到“减黄”目的。
14、PTC即经皮肝穿刺胆道造影，可以显示胆管的情况，判断梗黄的原因，但有胆漏、出血等并发症。选择性腹腔动脉造影可以显示胰腺血管情况，判断手术的可行性。
15、（必考）★★T管引流：
*安置T管的目的：引流胆汁和减压、引流残余结石、支撑胆道；
*护理：（1）妥善固定：稳定固定于腹壁；（2）加强观察：观察记录引流胆汁的颜色、量和性状，术后24小时内引流量约为-ml，恢复饮食后可增至每日-ml，以后逐渐减少至ml左右；（3）保持引流通畅，防止扭曲，定时挤压（4）预防感染：平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站立或行走时不可高于腹部手术切口，以防胆汁逆流引起感染；（5）拔管：术后10～14日，夹管试验成功后经T管作胆道造影，再予拔管或作其他处理。
第三十三章胰腺疾病病人的护理
1、胰腺分为：头、颈、体、尾四部分
2、胰腺的生理功能：
（1）外分泌：每日分泌量为～1ml/d（2）内分泌：以β（B）细胞为主。
3、（考点）胰腺炎按病理变化分为急性水肿性胰腺炎、急性坏死性胰腺炎
3、急性胰腺炎的临床表现：（1）症状：腹痛、消化道症状、循环系统症状、发热及全身症状（2）体征：腹膜炎体征、移动性浊音、黄疸、特殊体征（腰部、季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑，称Grey-Turner征；脐周皮肤出现蓝色改变，称Cullen征。
4、急性胰腺炎潜在并发症：出血、胰瘘、肠瘘、休克、感染、MODS等
5、腹腔双套管灌洗引流护理：（1）持续腹腔灌洗：冲洗速度为20～30滴/分（2）保持引流通畅：持续低负压吸引（3）观察引流液颜色、量和性状：警惕出血、胰瘘、肠瘘的发生（4）维持出入量平衡：准确记录冲洗液量及引流液量（5)拔管护理：体温、白细胞计数正常，腹腔引流液少于5ml/d，引流液的淀粉酶测定值正常，可考虑拔管。
6、空肠造瘘管护理：（1）管道妥善固定于腹壁（2）保持管道通畅：营养液滴注前后使用生理盐水或温开水冲洗管道，持续输注时每4小时冲洗管道一次；出现滴注不畅或管道阻塞时，可用生理盐水或温水行“压力冲洗”或负压抽吸（3）营养液输注的注意事项：现配现用，使用时间不超过24h；注意输注的速度、浓度和温度；观察有无腹胀、腹泻等并发症。
7、慢性胰腺炎的临床表现（四联症）：腹痛；体重下降；糖尿病、脂肪泻。
8、壶腹部癌的特点：黄疸深浅呈破浪式变化
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