关于贯彻落实庆阳市新型农村合作医疗管理
2017-1-16 来源：本站原创 浏览次数：次庆阳市卫生和计划生育委员会
庆卫农合发〔〕号
庆阳市卫生和计划生育委员会
关于贯彻落实《庆阳市新型农村合作医疗管理办法》有关事项的通知
各县（区）卫计局，市直有关医疗单位：
为了全面贯彻落实《庆阳市新型农村合作医疗管理办法》(庆阳市人民政府令〔〕第4号)及有关规定，不断完善我市新农合制度，提高参合农民受益水平，现就有关事项通知如下：
一、新农合基金统筹标准
年，全市新农合人均筹资元，即政府财政补助元（其中，中央元，省级元，市、县财政补助分别为4元、6元，属于省管财政县的市级不分担补助)，农民个人缴费元。
二、新农合基金分配标准
年，继续实行“住院统筹+门诊统筹+大病保险”的补偿模式。住院统筹基金按每人元分配，门诊统筹基金按每人元分配（其中元用于普通门诊，50元用于特殊病大额门诊），大病保险统筹基金按每人30元分配,住院统筹基金和门诊统筹基金可以相互划转使用，但总基金不得透支。
三、新农合相关补偿规定
（一）关于转诊转院补偿。新农合实行基层首诊、双向转诊、逐级转诊制度，依次为乡级?县级?市级?省级。参合农民在县外定点医疗机构住院，由各县（区）新农合管理机构及县（区）内首诊定点医疗机构办理转诊手续，按就医医疗机构级别进行补偿。未办理转诊手续的（急危重症患者除外）新农合基金不予补偿。参合农民外出务工、探亲或长期在外居住期间入院的应优先选择基层医疗机构就医，报销时应提供务工地或居住地的相关证明，按就医医疗机构级别进行补偿。各县（区）应使用全省统一的转诊转院审批表。鼓励上级医疗机构住院患者康复期治疗转入下级医疗机构住院治疗，费用结算时下级医疗机构不再计算起付线。
（二）关于分级诊疗补偿。对分级诊疗病种患者（急危重症患者除外）越级诊疗的，由上级医疗机构在承担相应费用的基础上，医院的医保结算基金给予扣减。对定点医疗机构签约服务范围内病种向外转院的，新农合管理机构按一定额度扣减医疗机构的新农合补偿资金，其中：市级医疗机构每1例扣减元，县级医疗机构每1例扣减0元，乡级医疗机构每1例扣减元。
（三）关于重大疾病补偿。对农村儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、儿童脑瘫、脑梗死（脑出血）、慢性粒细胞白血病、中重度传导性神经性耳聋（听觉植入，听力重建）、乳腺肿瘤（四级手术）、宫颈肿瘤（四级手术）、重性精神病、血友病、肺部肿瘤（四级手术）、食道肿瘤（四级手术）、胃部肿瘤（四级手术）、急性心肌梗塞（介入）、结肠肿瘤（四级手术）、直肠肿瘤（四级手术）、肝肿瘤（器官移植除外，四级手术）、胰腺肿瘤（四级手术）、恶性淋巴瘤、胆囊（管）恶性肿瘤（四级手术）、多器官功能障碍综合征（MODS）、肝硬化（失代偿期）、急性重症胰腺炎、甲状腺肿瘤（四级手术）、卵巢恶性肿瘤（四级手术）、脑肿瘤（四级手术）、前列腺肿瘤（四级手术）、骨与软组织恶性肿瘤（四级手术）、子宫内膜恶性肿瘤（四级手术）、先天性心脏病（成人，四级手术）、膀胱肿瘤（四级手术）、主动脉夹层和主动脉瘤（单侧下肢动脉硬化闭塞症、下肢静脉血栓形成和/或合并肺栓塞，介入）、极低出生体重儿、超极低出生体重儿、重症肺炎、休克、儿童哮喘持续状态、妊娠期高血压疾病（子痫前期重度）、产后出血（介入手术）、胎盘植入（完全性前置胎盘）、急（慢）性肾功能衰竭、艾滋病机会性感染、肾脏肿瘤（四级手术）、妊娠期血小板减少症、人工关节置换术（单侧）、病毒性脑炎（重症）、化脓性脑膜炎（重症）、耳鼻咽喉及头颈部恶性肿瘤（四级手术）、肾上腺肿瘤（四级手术）、新生儿先天性消化道畸形、克山病等51种重大疾病患者，在定点医疗机构治疗时不设起付线，不受新农合用药目录和诊疗目录的限制，实行单病种限额费用管理，按医疗费用的70%补偿，且不计入参合患者当年新农合住院封顶线。具体补偿标准等规定按照甘卫基层发〔〕号文件执行（限额及新农合补偿标准见附件）。
新农合重大疾病患者住院实行转诊制度，定点医疗机构收治新农合重大疾病患者，必须要有新农合转诊转院审批表。
（四）关于大病保险报销。继续开展新农合大病保险工作，大病保险基金实行省级统筹，由平安养老保险股份有限公司甘肃分公司承办全市业务。凡参合农民住院医疗费用按现行新农合政策补偿后，个人负担的合规医疗费用超过大病保险起付标准的，纳入大病保险范围报销。从年起，参合农民门诊特殊病治疗费用，按现行新农合政策报销后，个人负担的合规医疗费用超过大病保险起付标准的，予以再次报销。具体保障内容、支付方式等按照甘政办发〔〕号、甘医改办〔〕1号、甘医改办发〔〕2号及相关文件规定执行。
（五）关于大型医疗设备检查治疗费用补偿。凡参合农民住院按照疾病临床路径规定，使用正电子发射型断层仪（PET）、伽玛射线立体定位治疗系统（γ-刀）、医用电子回旋加速治疗系统（MM50）、质子治疗系统等甲类大型医用设备进行检查治疗的费用，每例参合农民住院检查项目补偿仅限1次；使用CT、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等乙类大型医用设备进行检查治疗的费用，每例参合农民住院检查项目补偿不超过2次；以上限定次数的检查费用及使用体外震波碎石与高压氧仓治疗、射频治疗等项目的治疗费用新农合按相应定点医疗机构级别标准补偿。
（六）关于医用材料费用补偿。凡参合农民住院按照疾病临床路径规定，安装心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工听骨、人工通气管、人工股骨头、人工心脏瓣膜、血管支架等各种人造器官和体内置放材料，省、市物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料，新农合按50%补偿（材料限制为国产，使用进口材料按国产材料价格支付）。
（七）关于特殊治疗费用补偿。凡参合农民按照疾病临床路径规定，应用血液透析、腹膜透析，肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植费用，心脏搭桥术、心导管球囊扩张术、心支架成形术、引流术、心脏激光打孔、冠脉造影、心脏电生理射频消融术、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗以及各种介入治疗等费用，新农合按50%补偿。
（八）关于“”救护车费和急诊急救费用补偿。凡参合农民因急诊使用“”救护车辆和急诊急救发生的费用，纳入住院费用补偿范围，新农合按50%补偿。
（九）关于输血及血液制品费用补偿。凡参合农民输血或使用血液制品的费用，包括成分血血液制品、浓缩红细胞、洗涤红细胞、冷沉淀凝血因子、压积红细胞、单采粒细胞、单采血小板、普通冰冻血浆、去白细胞血液制品、去白细胞的浓缩血小板（手工）、单采少白细胞的血小板、去白细胞的冷沉淀因子、去病毒血液制品、去病毒的血浆、去病毒的冷沉淀凝血因子、其他血液制品、冰冻机采血小板、冰冻浓缩血小板、冰冻解冻去甘油红细胞等项目，纳入新农合补偿范围，按相应定点医疗机构级别标准补偿。
（十）跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的，住院医疗费用全部参与补偿，按照出院时所在年度补偿标准补偿；对住院医疗费用过高的，可分年度补偿；跨年度住院的参合人员如果参合缴费未连续，只补偿参合年度所发生的住院医疗费用，并按参合年度补偿标准补偿，未参合年度所发生费用新农合不予补偿。
（十一）一般诊疗费补偿。村卫生室一般诊疗费标准为：中医6元/人次?疗程（每疗程3天），西医5元/人次?疗程（每疗程3天，含耗材，包括一次性注射器、输液器等）。中医诊疗新农合全额补偿；西医诊疗新农合补偿4元，患者个人自付1元。政府办乡镇卫生院（含社区卫生服务机构）一般诊疗费标准为：中医10元/人次?疗程，西医9元/人次?疗程，中医诊疗新农合补偿9元，患者个人自付1元；西医诊疗新农合补偿7元，患者个人自付2元。
（十二）多点执业医师费用补偿。多点执业医师费用补偿严格按照甘肃省卫生和计划生育委员会、甘肃省发展和改革委员会、甘肃省财政厅、甘肃省人力资源和社会保障厅《关于印发甘肃省多点执业医师下基层服务考核及补偿实施意见（试行）的通知》（甘卫发〔〕21号）执行。
四、有关要求
（一）严格执行新管理办法。《庆阳市新型农村合作医疗管理办法》已于年5月9日正式公布施行，各县（区）、各定点医疗机构要认真学习新管理办法，严格执行该《办法》的新规定和本《通知》明确的新要求，不得以任何理由变通执行，确保全市新农合政策的统一，并对参合农民门诊和住院费用补偿实行现场审核垫付直报制度（外伤未核实者除外）。
（二）深入推行新农合支付方式改革。全市继续开展单病种定额付费、总额预付、按人头付费、按床日付费等新农合支付方式改革。各县（区）必须开展以单病种定额付费、总额预付等为主的2-3种支付方式。单病种定额付费推行乡级定点医疗机构达到50+n种，县级定点医疗机构达到+n种，市级定点医疗机构达到50+n种。
（三）全面提高新农合管理能力。各县（区）要加强领导，精心组织，认真贯彻落实《庆阳市新型农村合作医疗管理办法》，全面抓好分级诊疗工作、支付方式改革和各项配套制度的落实。要加大政策宣传力度，严格控制定点医疗机构医疗费用的不合理增长，严格控制住院率和县外就诊率，有效引导病人下沉，确保将县（区）外住院比例控制在10%以内，参合农民住院率控制在8%以内，确保基金安全。
上述规定和标准调整后，从年6月21日起执行。6月21日前出院病人的医疗费用补偿按年方案执行。
附件:庆阳市农村重大疾病限额标准及新农合支付标准
庆阳市卫生和计划生育委员会
年6月14日
抄送：各县区新农合局
庆阳市卫生和计划生育委员会办公室年6月14日印发
附件
庆阳市农村重大疾病限额标准及新农合支付标准
序号
疾病名称
疾病阶段
最高限额
新农合补偿支付限额
备注
1
急性早幼粒白血病
≤18岁的儿童
9
6.3
累计/年
儿童低危急性淋巴细胞白血病
≤18岁的儿童
17
11.9
累计/年
儿童中高危急性淋巴细胞白血病
≤18岁的儿童
23
16.1
累计/年
2
儿童单纯性先天性心脏病
≤18岁的儿童
3
2.1
累计/年
儿童复杂性先天性心脏病
≤18岁的儿童
4
2.8
累计/年
3
中重度传导性神经性耳聋（听觉植入，听力重建）
4
2.8
累计/年
4
乳腺肿瘤（四级手术）
进展期
8
5.6
包括普通放、化疗，累计/年
5
宫颈肿瘤（四级手术）
进展期
8
5.6
包括普通放、化疗，累计/年
6
重性精神病
精神分裂症、躁狂症、焦虑症、抑郁症、强迫症、创伤后应急障碍、脑器质性精神障碍、精神发育迟滞
3
2.1
累计/年
7
血友病
4
2.8
累计/年
8
慢性粒细胞白血病
20
14
累计/年
9
肺部肿瘤（四级手术）
进展期支气管肺癌
8
5.6
包括普通放、化疗，累计/年
10
食道肿瘤（四级手术）
进展期
8
5.6
包括普通放、化疗，累计/年
11
胃部肿瘤（四级手术）
进展期
8
5.6
包括普通放、化疗，累计/年
12
急性心肌梗塞（介入）
5
3.5
累计/年
13
脑梗死
5
3.5
累计/年
脑出血
5
3.5
累计/年
14
结肠肿瘤（四级手术）
进展期
6
4.2
包括普通放、化疗，累计/年
15
直肠肿瘤（四级手术）
进展期
8
5.6
包括普通放、化疗，累计/年
16
儿童脑瘫
重度患儿、≤18岁以下、治疗效果明显者
3
2.1
累计/年
17
肝肿瘤（器官移植除外）（四级手术）
进展期（器官移植除外）
7
4.9
包括普通放、化疗，累计/年
18
胰腺肿瘤（四级手术）
进展期（器官移植除外）
7
4.9
包括普通放、化疗，累计/年
19
恶性淋巴瘤
13
9.1
包括普通放、化疗，累计/年
20
胆囊恶性肿瘤（四级手术）
2
1.4
包括普通放、化疗，累计/年
胆管恶性肿瘤（四级手术）
4
2.8
包括普通放、化疗，累计/年
21
多器官功能障碍综合症（MODS）
5
3.5
累计/年
22
肝硬化（失代偿期）
失代偿期
5
3.5
累计/年
23
急性重症胰腺炎
5
3.5
累计/年
24
甲状腺肿瘤（四级手术）
3
2.1
包括普通放、化疗，累计/年
25
卵巢恶性肿瘤（四级手术）
8
5.6
包括普通放、化疗，累计/年
26
脑肿瘤（四级手术）
10
7
包括普通放、化疗，累计/年
27
前列腺肿瘤（四级手术）
3
2.1
包括普通放、化疗，累计/年
28
骨与软组织恶性肿瘤（四级手术）
进展期
13
9.1
包括普通放、化疗，累计/年
29
子宫内膜恶性肿瘤（四级手术）
8
5.6
包括普通放、化疗，累计/年
30
先天性心脏病（成人）（四级手术）
3
2.1
累计/年
31
膀胱肿瘤（四级手术）
8
5.6
包括普通放、化疗，累计/年
32
主动脉夹层和主动脉瘤（介入）
15
10.5
累计/年
单侧下肢动脉硬化闭塞症（介入）
3
2.1
累计/年
下肢静脉血栓形成和/或合并肺栓塞（介入）
3
2.1
累计/年
33
极低出生体重儿
3
2.1
累计/年
34
超极低出生体重儿
9
6.3
累计/年
35
重症肺炎
3
2.1
累计/年
36
休克
3
2.1
累计/年
37
儿童哮喘持续状态
≤18岁的儿童
1
0.7
累计/年
38
妊娠期高血压疾病（子痫前期重度）
2
1.4
累计/年
39
产后出血（介入手术）
3
2.1
累计/年
40
胎盘植入
2
1.4
累计/年
完全性前置胎盘
1
0.7
累计/年
41
急性肾功能衰竭
2
1.4
累计/年
42
慢性肾功能衰竭
6
4.2
累计/年
43
肾脏肿瘤（四级手术）
3
2.1
包括普通放、化疗，累计/年
44
妊娠期血小板减少症
2
1.4
累计/年
45
人工关节置换术（单侧）
5
3.5
累计/年
46
病毒性脑炎（重症）
2
1.4
累计/年
47
化脓性脑膜炎（重症）
2
1.4
累计/年
48
头颈部恶性肿瘤（四级手术）
6
4.2
包括普通放、化疗，累计/年
49
肾上腺肿瘤（四级手术）
3
2.1
包括普通放、化疗，累计/年
50
新生儿先天性消化道畸形
5
3.5
累计/年
51
克山病
1
0.7
累计/年
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