慢性胰腺炎术式选择Hamburg改良术

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慢性胰腺炎（Chronicpancreatitis，CP）是一种以胰腺实质钙化和进行性、不可逆性纤维化为特征，导致胰腺外分泌和内分泌功能进行性丧失的炎症性疾病。

国外报道每万人中，约有例CP患者，其中最主要的致病因素为饮酒（占比高达70%～90%）。数据还显示，CP患者的预期寿命比正常人缩短了约10-20岁，死亡率增加了3.6倍。

CP的治疗方法有许多种，比如药物保守治疗、介入内镜手段，以及多种手术治疗方式。其中，手术治疗的指征通常包括：

顽固性疼痛内科治疗无效者；合并胰腺脓肿或胰腺假性囊肿者；不能排除胰腺癌者；瘘管形成者；胰腺肿大压迫胆总管引起阻塞性黄疸者；有脾静脉血栓形成和门静脉高压症引起出血者等。

自从Beger在年提出保留十二指肠的胰头切除术（DPPHR）之后，Beger手术便因兼具肿块切除术（如Wipple手术）与引流术（如Partington-Rochelle手术）的优势而广泛用于慢性胰腺炎的手术治疗。而为了进一步提高疗效、减少不必要的创伤、降低并发症，许多学者在Beger手术基础上又创造了一些改良的术式，比如Frey手术、Hamburg改良术等。

Beger手术、Frey手术、Hamburg改良术操作要点一览

慢性胰腺炎是一种良性疾病，在切除肿大的胰头时在解剖和功能方面均无切除胃、肝外胆管和十二指肠的必要。这是治疗慢性胰腺炎的各种手术方式进行改良的理论基础。

先说具有开创意义的Beger手术，操作要点主要为：胰颈部切断胰腺后沿十二指肠内缘血管弓作胰头部分切除，再用空肠与胰腺颈体部及胰头部残留胰腺作Roux-en-Y吻合（图1）。

图1Beger手术操作要点（源于参考文献1）

年12月，Frey对Beger手术进行了改良，如图2所示，其关键点在于部分切除胰头+纵行切开主胰管（类似Partington-Rochelle手术的引流），并没有如Beger手术那样横断腺体。该术式尤其适用于较小的胰头炎性肿块伴体尾部胰管梗阻的病例。

图2Frey手术操作要点（源于参考文献1）

年，Izbicki引入了所谓的「Hamburg改良术」，也称Izbicki术，本质是在Frey术基础上进一步改良，要点在于「V」型切除部分腹侧胰腺，扩大胰头切除范围并同时引流主、副胰管和分支胰管（图3）。该术式主要应用于胰腺广泛钙化、胰管和胆管无明显扩张的患者。

图3Hamburg改良术操作要点（源于参考文献1）

Hamburg改良术的长期疗效更突出

由于缺少相关的研究，这些手术方式究竟孰优孰劣尚存争议。近期，Bellon等回顾性分析了例接受Hamburg改良术治疗的CP患者长达10年的临床资料，并与同一中心收治的例接受Beger手术、Frey手术治疗的CP患者相对比，文章发表在著名期刊Surgery上[1]。

该研究的设计是基于这样的猜想：

由于Beger手术和Frey手术仅能够对主胰管进行引流，这样可能会发生二、三级胰管侧支引流不足，进而引发一些术后长期并发症。而Hamburg改良术则弥补了这一缺陷，预期的长期效果会更佳。

这项回顾性研究的主要观察指标是疼痛控制情况（采用Izbicki疼痛评分表评估），次要指标是生活质量（采用欧洲癌症研究与治疗组织开发的生活质量核心量表评估，并增加了其它专门针对CP的评分系统），以及再手术率等。

行Hamburg改良术的例患者的主要研究结果如下：

?所有患者平均年龄49.2±11岁，男性占比74.8%，酗酒引起CP者占比81%；

?所有患者平均随访9.9年，总生存率高达90%，因慢性胰腺炎复发再次手术者占比7.6%；

?在镇痛药物方面，疼痛发作频率的中位疼痛评分为0（0-），全球生活质量的中位数为92（0-）。

?该研究还发现，术后继续饮酒的患者占比高达37.9%。对比分析术后继续饮酒与戒酒的CP患者，结果显示：术后坚持饮酒的患者将承受更多的疼痛（两者疼痛评分各为19分、8分），而戒酒患者不仅疼痛程度和次数降低，其认知功能、情感功能、社会功能和总体生活质量也均有显著改善。

与基线参数相似的Beger手术组和Frey手术组的例患者相比，结果如下：

?Hamburg改良术组患者在生存率（90%：81%）、疼痛发作的中位频率（0：10）方面均显著占优；

?虽然从术后内分泌和外分泌功能不足发生率来看，Hamburg改良术组与Beger手术组和Frey手术组相比不具有统计学差异（84%：67%），但是，Beger手术组和Frey手术组患者因CP复发而再手术者比例高于Hamburg改良术组（18.3%：7.6%）；

?在情感功能（P=0.）、社会功能（P0.）和总体生活质量（P=0.）方面，Hamburg改良术组也显著优于Beger手术组和Frey手术组。

基于上述数据结果，研究者认为，在这些DPPHR中，Hamburg改良术在改善CP患者长期预后方面或许是最佳选择。另外，研究者还认为，临床工作中，选择DPPHR术式时还要综合医生本人的专业能力和病人的个人需求来做出最终决定。

编辑：贾俊君

责任编辑：张秦溪

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