三双镜三镜联合胆总管切开取石术

导语

胆石症是我国的常见、多发疾病，单纯胆囊结石的发病率为７％～１０％，合并胆总管结石的发病率为１０％～１５％。胆囊结石合并胆总管结石的传统手术治疗方法是开腹胆囊切除＋胆总管切开取石＋Ｔ管引流术，我院常规开展腹腔镜与胆道镜或腹腔镜与十二指肠镜（双镜）联合的微创胆道外科手术，现就其治疗规范介绍如下。

一.腹腔镜联合胆道镜胆总管切开+T管引流术

腹腔镜下分离胆囊周围剥离胆囊、经腹壁切口取出胆囊经胆囊管或切开胆总管，采用胆道镜取出胆总管内结石

▌优点

是目前微创治疗胆总管扩张的胆囊结石合并胆总管结石首选治疗方法。同时由于腹腔镜手术对腹腔器官的干扰轻，Ｔ管窦道形成延迟，留置Ｔ管时间延长，通常需要术后留置Ｔ管６周左右。　

▌适应症

原则上要求胆总管扩张（直径＞０．８ｃｍ），以免术后引起胆总管狭窄。如果胆总管炎症重、管壁厚，腹腔镜下切开胆总管较困难，操作复杂，手术时间长，易造成术后胆管狭窄、胆汁漏等并发症，需要引起重视。

二.腹腔镜联合胆道镜胆总管切开+一期缝合术

▌优点

ＬＣ联合胆道镜胆总管切开取石＋一期缝合术，是一种安全、可行并具有一定优越性的治疗胆总管结石的手术方式，但胆总管一期缝合的必要性和指征，一直是存在争议的焦点和热点问题。

▌适应症

术中发现胆总管扩张（直径＞０．８ｃｍ），胆道镜检查证实胆道结石已取尽，胆管炎症较轻，Ｏｄｄｉ括约肌功能正常，胆总管下端通畅、无狭窄者。如果胆总管不扩张（直径＜０．８ｃｍ），胆总管结石较小、呈细沙样，胆道镜下无法准确判断结石是否残留，或合并化脓性胆管炎者，原则上不宜行胆总管一期缝合。如果术前行内镜鼻胆管引流术，或术中放置胆道内支架引流，可以降低术后胆汁漏的风险，可适当放宽胆总管一期缝合的指征。

三.腹腔镜联合胆道镜经胆囊管胆总管取石术

▌优点

是一种创伤小、恢复快、取石彻底、治疗效果明显的胆道探查及取石方法。对操作者技术要求很高，尤其是探查胆囊管开口上方肝总管及其分支时更为困难。

▌适应症

必须同时满足以下条件：

（１）胆囊管解剖清晰。

（２）扩张胆囊管后可以通过胆道镜。

（３）胆总管结石大小合适，可经胆囊管取出。近期有报道ＬＣ联合胆道镜经胆囊管胆总管结石取石术，主要适于胆总管不扩张（胆总管直径＜０．８ｃｍ）、胆总管结石直径＜０．６ｃｍ、结石数量＜３枚者。

四.腹腔镜、胆道镜联合十二指肠镜取石术

十二指肠镜下套取结石镜下碎石

取石球囊清扫碎片

取净结石，结石留置于十二指肠内自行排出

▌优点

现行十二指肠镜胆总管切开取石，再行腹腔镜胆囊切除术，其优点如下：

（１）ＥＲＣＰ能在ＬＣ前提供较完整的胆道造影图像，以便发现可能存在的胆道变异，减少术中胆管损伤，使ＬＣ更安全。

（２）ＥＳＴ或ＥＰＢＤ便于取出胆总管远端嵌顿的小结石，比术中应用胆道镜取石更方便。

（３）ＥＳＴ或ＥＰＢＤ可以诊断与治疗十二指肠乳头部病变如憩室和狭窄等。

（４）患者行ＥＳＴ或ＥＰＢＤ后，即使胆囊内的小结石排入胆总管，也较易从胆总管排入肠腔，可避免再次手术。

（５）ＥＳＴ或ＥＰＢＤ取石如果不成功，可以行内镜鼻胆管引流术，以期减少术后胆汁漏和胆管炎发生的几率，为进一步行腹腔镜胆总管切开取石＋一期缝合术创造条件。

▌时机

在患者没有发生ＥＲＣＰ、ＥＳＴ及ＥＰＢＤ术后严重并发症的情况下，行ＬＣ的间隔时间越短越好，通常选择在３ｄ内。ＥＳＴ或ＥＰＢＤ同期行ＬＣ是一种理想的选择，其优点在于手术一次完成、减轻患者痛苦、缩短住院时间、减少总体医疗费用等。其不足在于ＥＳＴ或ＥＰＢＤ后肠胀气明显，影响ＬＣ操作。　

▌适应症

主要适于胆总管不扩张（直径＜０．８ｃｍ）、胆总管结石直径＜１．５ｃｍ、结石数量＜５枚者。胆总管结石直径为０．８～１．５ｃｍ、结石数量＜５枚，宜选用ＥＳＴ；

胆总管结石直径较小（＜０．８ｃｍ）、数量较少（≤３枚），可选用ＥＰＢＤ。

如果胆总管结石是长条形的，即使长径＞１．５ｃｍ，也可通过ＥＳＴ调整取石角度后取出结石。

但对无法取出的胆总管大结石（直径＞１．５ｃｍ）、Ｍｉｒｉｚｚｉ综合征、乳头周围憩室、可疑乳头肿瘤患者，原则上不适宜行ＬＣ＋ＥＳＴ或ＥＰＢＤ。

▌避免滥用

应从以下５个方面避免ＥＳＴ滥用：

（１）对于年龄较轻（＜３０岁）的胆总管结石患者，尽量少行ＥＳＴ。

（２）对于胆总管结石较小（直径＜０．５ｃｍ）者，宜首选ＥＰＢＤ＋网篮取石术，以保留Ｏｄｄｉ括约肌功能。

（３）对于胆总管结石较大（直径＞１．５ｃｍ）者，可行十二指肠乳头括约肌小切开（切开长度不超过乳头的１／３），以期尽可能多保留Ｏｄｄｉ括约肌功能，然后行大气囊（直径１０～２０ｍｍ）扩张＋网篮取石术。如果取石困难，在有机械碎石网篮条件下，可碎石后经网篮取出，否则不宜行ＥＳＴ。

（４）如果胆总管上段尤其是肝门部存在狭窄，即使取出了胆总管结石，Ｏｄｄｉ括约肌切开后可能发生的反流性胆管炎将使其远期疗效大大降低，因而不宜行ＥＳＴ。

（５）合并门静脉高压症者，行ＥＳＴ应格外慎重，以免引起大出血。

参考

教材指南共识责编

Dr.Zhang张盟辉