术中超声在肝外科中的应用

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本文原载于《国际外科学杂志》年第4期

根据肝内的脉管走行选择肝断面，彻底清除肝内的病灶，同时最大限度地保留有功能的残肝组织，是治疗性肝切除的基本要求。合并肝硬化的肝癌治疗性切除，由于肝脏质地变硬，术前影像显示的较小的癌灶往往很难通过常规的术中探查得到准确地定位，某些情况下的肝癌治疗，如腹腔镜下的小肝癌射频消融治疗(Radiofrequenceyablation，RFA)，癌灶既难以在镜下得到直视也无法通过触诊加以定位，使射频针的准确导入变得异常困难。肝癌治疗性切除手术中如果遗漏了靶部位以外的肝内转移性小癌灶，必然会导致术后的早期复发。复杂肝胆管结石背景下的肝切除术，各肝段之间往往存在着萎缩一增生复合征，肝表面一些提示如各肝段边界和肝内重要脉管走向的解剖标志位置将发生显著的变化，有肝胆手术史时尤其明显，容易造成肝断面选择的误差。

通过术中超声扫描(Intraoperativeuhrasonogra—phy，ious)对肝内重要脉管或病灶进行精确定位，已成为现代肝外科手术中重要的辅助性手段。与经皮超声不同的是，用于肝表面直接扫描的术中超声具有较高的扫描频率，一般可达6．5～50MHz甚至更高。更高的扫描频率使得10US探头具有更高的解析度，能清晰地分辨出仅0．2—0．3Cnl大小的病灶，并能对病灶中的血流信号、声学特点作出全面评估。术前的CT、MRI等影像检查目前仍然只能分辨出1．0cm左右的病灶，位于肝圆韧带、第二肝门或肝内大血管分叉位置的小肝癌更容易被遗漏。理论上，术者可以在肝手术中的任意时刻对肝脏进行全方位地扫描，当肝脏被充分游离后，肝裸区也可被选为超声窗扫描肝实质，如此，便能最大限度地避免遗漏肝内的小转移灶。此外，以IOUS直接扫描肝表面时，探头的位置与肝表面其他解剖结构之间的位置关系，对解读扫描声像图具有直接的提示性作用。例如，在肝脏面肝圆韧带偏右侧显示的向右侧反转走行的脉管结构，肯定是左肝S4段的肝蒂，这对精准的肝段切除术而言无疑是非常有价值的。笔者通过一些具体的手术病例对IOUS的作用作一简要介绍。

病例一：患者，男性，44岁，因肝癌入院。术前CT扫描见肝右叶S5、S6段各有一大小分别为3．0cmx2.8Ccm、2．5cmX2．2cm的癌灶，Child—Pugh肝功分级及ICGl5检测结果提示可耐受S5+S6段切除。术中探查发现肝脏有中等程度的硬化，MRI血管成像显示左侧f-j静脉内有“可疑的小栓子”。采用PHILIPS超声扫描仪配置的56MHz术中扫描探头(下同)扫描左半肝，清晰显示出S4b段的门静脉支内有一长度为0．7cm的细小癌栓。放弃治疗性S5+S6段肝切除，行右叶癌的RFA。术后3个月复查CT显示S4段内有一3．0cm×3．0cm的病灶，AFP显著升高。患者术后11个月死亡。

病例二：患者，男性，52岁，因肝右叶发现一大小2．0cm×2．4cm肝癌入院。根据术前影像检查及术中探查，决定行右侧S6段切除。术中探查见肝脏有明显的肝硬化，手术顺利。术后17个月复查发现AFP升高，CT显示S7段有一1．5em×1．4em大小的癌灶。考虑到癌灶较小，决定行开放式肝癌RFA。入腹后根据CT显示的癌灶部位进行反复细致的肝脏触诊，仍无法在硬化的肝脏内定位出癌灶。IOUS扫描发现肝实质内布满高回声的再生结节(见封三，图1)，于S7段上段显示出与CT定位一致、大小为1．5cm×1．2cm的低回声癌灶(见封三，图2)，在术中超声引导下向癌灶导入射频针完成RFA治疗。患者术后存活已29个月。

病例三：患者，男性，58岁，因肝癌治疗性切除术后15个月再入院，S8段近右肝静脉处发现一约2．4emX2．2cm的癌灶，鉴于有较严重的肝硬化，决定行IOUS引导下的腹腔镜下RFA。腹腔镜下见肝表面布满再生结节，无法直视S8段的癌灶。经剑突下戳孔套管导入B—KMedical型腹腔镜超声扫描探头，扫描频率为6．5MHz，探头可完成。弯曲。弯曲的腹腔镜超声探头在S8段背面清晰显示出S8段癌灶，向探头所在位置将射频针刺入腹腔，在腹腔镜超声引导下向癌灶缓缓导入射频针(见封三，图3)，超声清晰地显示出癌灶及其内部的位置恰当的射频针后，完成RFA。术后随访已26个月，未发现复发。

上述三个典型病例的治疗过程与结果很直观地显示了IOUS在定位硬化肝脏内的小癌灶、精准引导射频针导入等方面的重要价值。CT或MRI对直径小于1．0cm的肝内病灶容易发生漏诊，当肝脏有明显的硬化时，位于肝实质深部的小癌灶往往很难在布满再生结节的硬化肝脏中通过触诊得到定位。等待切除的肝段一般都已被游离翻动，其与肝表面或肝周结构如右肾、肝后腔静脉、剑突、脊柱等的相互位置已发生了改变，此时术前影像检查显示的肝内小癌灶与肝表面和肝周诸结构的相互位置关系也会随之变化。欲依据CT显示的小癌灶与肝表面和肝周结构之间静态的位置关系在被翻动的肝脏上进行定位，有时会遇到意想不到的困难。在没有IOUS辅助的情况下，笔者曾在1例无肝硬化的s7段小肝癌切除术中经历了近40rain的定位仍未成功，被迫进行“试验性局部肝切除”，但仔细解剖首次切除的标本却没有发现癌灶，再次“试验性切除”才在标本中找到了1．0em×1．0cm大小的灰白色癌灶。肝实质内低回声或中低回声的癌灶与高回声的再生结节很容易通过IOUS得到分辨。IOUS还能帮助射频针准确导入肝实质深部的小癌灶，避免消融不全。门静脉内细小的癌栓，如果没有IOUS的辅助也是不可能通过常规手段发现的。复杂肝胆管结石背景下的肝切除常常需要精准地解剖性切除病变的肝段，而精准的肝断面选择有赖于对肝内肝静脉和门脉三联走行的准确把握。病变肝段的萎缩与正常肝段的代偿性增生(萎缩一增生复合征)会导致肝脏发生显著地旋转，严重者仅有尾状叶的增生肥大，而其他肝段均出现明显地萎缩。对于此类解剖形状发生了显著改变的肝脏，常常很难根据正常肝表面的解剖标志来确定肝断面。

病例四：患者，女性，47岁，反复上腹痛、发热伴黄疸12年入院。CT、MRI显示右半肝严重萎缩伴右侧肝内胆管扩张并结石，左半肝正常。手术中见左肝显著增生，右肝萎缩至仅拳头大小，第一肝门向右侧大幅旋转，胆囊紧贴右肾前方(见封三，图4)。IOUS扫描全肝表面，左半肝未见扩张及含石的胆管，定位出肝中静脉及其走向；扫描肝门横沟区准确定位大幅右偏的左、右两侧肝蒂，分离、切断右肝蒂后，紧贴肝中静脉右侧细致地离断肝实质，完整切除病变萎缩的右半肝。

病例五：患者，女性，61岁，因反复上腹痛、发热伴黄疸20余年入院，入院前曾有两次胆道手术史。术前影像检查显示左、右半肝多支肝内胆管广泛扩张，其内有多发的结石，Sl、S4段均有明显的增生肥大，肝内胆管正常。Child—Pugh肝功能评分及ICGl5检测均正常。手术中所见与术前影像检查相符，增生的S1、S4段无明显的脂肪肝表现，决定施行保留Sl、S4段的肝大部切除术。在第一肝门上方扫描两侧各一、二级肝蒂和三支主肝静脉，在肝门横沟及肝圆韧带右侧分离出S1、S4肝段的肝蒂并以细硅胶管悬吊保护，自右侧S1段肝蒂发出部位以近切断右肝蒂，自肝圆韧带左侧切断S2、S3段肝蒂，根据肝表面缺血性改变显示的边界，完整切除S2、S3、S5、S6、S7、S8诸肝段。肝实质离断过程中对肝内脉管系统进行了多次重复扫描以确保S4段肝蒂及肝中静脉的完整。手术后恢复顺利。

肝内胆管结石按肝段引流胆管呈规律性地分布，彻底而精准地切除病变肝段的引流胆管可达到根治的目的。每个肝段都有独立的胆血管(段肝蒂)，并由引流肝静脉构成与邻近肝段的边界。对这些肝内脉管分布与走向的确认是完成精准肝段切除的重要前提。一般情况下，根据胆囊、镰状韧带、Rouviers沟的位置以及对肝门横沟的解剖，可以确定出多数肝段的边界。然而，以往的肝胆手术、各肝段因萎缩一增生复合征引起的肝门旋转，都会造成病变肝段与正常肝段边界的显著变化。当胆囊或某个(些)肝段巳被切除，或肝周存在广泛而致密的粘连时，也会影响肝段边界的确定。术前影像检查显示的含石并扩张的胆管有时不能通过术中的探查得到确认，导致术后病情复发。在病例四，第一肝门和肝中静脉的位置均有非常显著的变化，按常规方法分离右侧一级肝蒂、显露肝中静脉是困难且有风险的。在病例五，增生肥大的s1已将病变萎缩的s2、s3、s5、s6、s7、s8段顶至左右两侧肝的浅面。右侧的S1段与S5、S6、S7、S8之间没有可察觉的边界，在离断右肝时容易造成右侧s1段的误损伤。因此右肝的离断最好在待切除的6个肝段肝蒂切断后，通过其缺血性改变与正常Sl段的分界来确定肝断面，以避免右侧S1的误损伤。借助IOUS对肝内脉管位置与走向的了解，这两例复杂的肝切除得以顺利完成。

(收稿日期：-01-25)

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