原发性胆汁性胆管炎的诊治要点临床必备

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导读

原发性胆汁性胆管炎（primarybiliarycholangitis，PBC）又称为原发性胆汁性肝硬化（primarybiliarycirrhosis），是一种慢性肝内胆汁淤积性疾病，可能与遗传和环境等因素所致的异常自身免疫反应相关。本病多见于中老年女性（40-60岁）。

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症状和临床表现

PBC的常见症状和体格检查表现见表1。PBC起病隐袭，疲劳发生隐匿常是本病重要症状。皮肤瘙痒也是本病一大症状。瘙痒出现的时间明显早于其他肝病（其他肝病中瘙痒多出现在肝功能失代偿期），在瘙痒前出现黄疸者少见，只有黄疸而无瘙痒者更罕见。妊娠期间发生瘙痒则易与妊娠胆汁淤积性黄疸混淆。

表1PBC的常见症状和体格检查表现

实验室检查

在PBC患者中，约25%是在常规实验室检查中偶然诊断出来的，其常规实验室异常为典型的慢性胆汁淤积性肝病表现如下：

?碱性磷酸酶（ALP）：2-10倍正常值上限。

?血清γ-谷氨酰转移酶（GGT）：或可升高，受酒精、药物及肥胖等其他因素影响。

?AST、ALT：小于5倍正常值上限。

?胆红素：早期正常，后期升高。

?胆固醇、高密度脂蛋白：升高。

?血清IgM：升高。

?抗线粒体抗体（AMA）：90%-95%的患者滴度＞1:40。

?其他自身抗体：抗核抗体（ANA）、类风湿因子（RF）、平滑肌抗体（SMA）及其他。

影像学检查

腹部超声、CT或MRI可排除胆道梗。非特异性表现包括肝实质回声增强和与门脉高压相适应的表现。

AMA阴性、短期内胆红素明显升高或超声检查结果可疑，可行磁共振胰胆管成像。同时瞬时弹性成像可作为评估PBC肝纤维化的无创检查手段。

一旦患者出现肝硬化，可观察到与门脉高压相适应的表现（如肝结节样外观、脾肿大、腹内静脉曲张、腹水）。在此阶段，建议每6个月进行一次腹部超声随访，以尽早发现肝脏恶性肿瘤。

组织学检查

AMA阴性者，或转氨酶异常升高者，需行肝穿刺活组织病理学检查，以除外自身免疫性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎等疾病。

PBC的典型病理特征为：肝内胆管破坏/缺失，汇管区慢性炎症，胆汁淤积和进展性纤维化，肝硬化和门脉高压。

Ludwig等和Scheuer将PBC分为4期：

诊断标准

符合下列三个标准中的两项即可诊断为PBC[3]：

1.反映胆汁淤积的生物化学指标如ALP升高。

2.血清AMA或AMA-M2阳性。

3.肝脏组织病理学符合PBC。

PBC的治疗

熊去氧胆酸（UDCA）是PBC的一线用药，指南[3][4]推荐剂量为13-15mg/kg/d，分次或一次顿服。研究表明，小剂量UDCA（≤10mg/kg/d）对PBC疗效较差，而大剂量UDCA（≥20mg/kg/d）也并未显示出更好的疗效。UDCA能改善PBC患者的生物化学指标，以及对治疗有生物化学应答的PBC患者的疾病进展。UDCA应长期服用，停药或大幅度减量可导致生物化学指标反弹和临床疾病进展。

指南尚不推荐妊娠前及妊娠早期使用UDCA。

对UDCA治疗无生物化学应答或应答欠佳的患者，可考虑使用布地奈德和奥贝胆酸（OCA）（这些药物的长期疗效仍需进一步证实）。

疾病进展至终末期则考虑肝移植治疗。与其他肝病相似，肝移植的基本指征是：预计存活时间少于1年者。主要条件包括：顽固性腹水、自发性腹膜炎、反复食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、肝细胞癌，或难以控制的乏力、瘙痒或其他症状造成生活质量严重下降等。其中，乏力是否可作为肝移植指征尚存争议。

参考文献：

[1][美]EugeneR.Schiff等著.希夫肝脏病学（第11版）[M].王福生主译.北京大学医学出版社.

[2][英]SheilaSherlock等著.肝胆系统疾病（第11版）[M].牛俊奇,张清泉主译.天津科技翻译出版有限公司.

[3]中华医学会肝病学分会,中华医学会消化病学分会,中华医学会感染病学分会.原发性胆汁性肝硬化(又名原发性胆汁性胆管炎)诊断和治疗共识()[J].肝脏,,20(12):-.

[4]AASLD.PrimaryBiliaryCholangitis:PracticeGuidancefromtheAmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases[J].Hepatology.Aug2.

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