超声内镜在胆管癌诊断中的应用

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作者：雷荣娥姜海行覃山羽

文章来源：中华消化外科杂志,,18(2)

胆管癌是肝胆系统第二常见肿瘤，临床上主要表现为胆管狭窄，早期诊断困难，预后较差。高分辨率的超声内镜检查能够近距离观察胆管树及其周围器官，本文就超声内镜在胆管癌诊断中的应用进行综述。

胆管癌是起源于肝内外胆管上皮的恶性肿瘤，在东南亚地区的发病率较高。大约50%的患者中胆管癌累及左、右肝管，8%累及肝内胆管，42%累及远端胆管。根据肉眼所见可以将胆管癌分为肿块型、管周浸润型、管内生长型，以管周浸润型最常见，呈浸润性生长，以管周组织纤维化和胆管壁环形增厚为特征]。临床上肝外胆管癌多表现为胆管狭窄。由于起病隐匿、胆管癌狭窄病因复杂，胆管癌的早期诊断十分困难。

EUS检查能够提供胃肠道以及周围邻近器官的实时成像，近距离观察肝外胆管树形态；并能通过细针穿刺(EUS-guidedfineneedleaspiration，EUS-FNA)活组织检查，获取组织进行病理学诊断，近年来在消化系统疾病中应用逐渐增多。本文就EUS在胆管癌诊断中的作用进行综述。

一、EUS检查

在解剖位置上肝外胆管离十二指肠很近，因此，EUS检查可以对肝外胆管树及其周围器官进行细致观察。通过观察肿瘤与肝实质、门静脉血管以及肝动脉的关系，为肿瘤分期以及可切除性评估提供依据。

1．EUS在胆管癌诊断中的应用

近年EUS检查在不明原因胆道狭窄评估中的作用越来越受到重视。Lee等报道部分超声检查特征可以作为不明原因胆管狭窄诊断的线索：胰腺肿块和(或)胆管壁不规则增厚征象鉴别良恶性狭窄的灵敏度为88%，特异度为%；胆管壁厚度3mm诊断恶性狭窄的灵敏度为79%，特异度为79%。Mohamadnejad等比较了EUS、ERCP以及影像学检查在肝外胆管癌诊断中的效用。

该研究结果表明：EUS阳性率优于ERCP、CT或MRI检查(94%比30%比42%)。一项纳入9项研究共例患者的Meta分析结果表明：EUS-FNA检查诊断胆管狭窄的灵敏度、特异度分别为84%、%。

但在多数研究中，EUS-FNA检查的阴性预测值相对较低，为29%～67%]。也有部分回顾性研究报道了相反的结果，灵敏度为47%～52%。造成结果不一致可能是由于病变所在的解剖位置不同以及所选用的EUS检查方式不同所致。

在不明原因胆管狭窄的病因诊断方面EUS-FNA检查优于ERCP，且EUS-FNA检查似乎对远端狭窄的诊断效能优于近端狭窄，但也有不同的文献报道。

R?sch等在一项前瞻性研究中比较ERCP细胞刷检和(或)活组织检查和EUS-FNA检查在诊断胆管狭窄中的作用，结果发现在胆管近端和(或)肝门部病变患者中，ERCP优于EUS-FNA检查(75%比25%)；而在胆管远端狭窄的患者中EUS检查优于ERCP(60%比38%)。

造成这种结果的原因可能是胆管近端的恶性狭窄多为胆管癌所致，而胆管远端的恶性狭窄多为胰腺癌压迫所致，胰腺癌压迫所致的胆管狭窄行胆道细胞刷检不能获得阳性结果。

2．EUS检查在胆管癌分期中的应用

EUS检查在术前评估胆管癌分期以及可切除性中具有重要价值。在肿瘤血管浸润和可切除性评估中EUS检查优于其他检查手段。

一项大样本、单中心的研究比较了EUS和CT检查在术前评估胆管癌可切除性的价值，EUS检查的灵敏度高于CT检查(53%比33%)，将两种方法结合灵敏度高达73%。Fritscher-Ravens等的研究结果表明：EUS检查认为不可切除的患者中83%的患者在进行腹腔探查时可发现局部转移。

是否存在淋巴结转移是确定胆管癌患者治疗方案的一个重要影响因素，大约50%的胆管癌患者会出现淋巴结肿大。EUS检查对胆道系统进行扫查的同时可以对周围淋巴结进行评估，当怀疑存在淋巴结转移时，EUS-FNA检查可以作为创伤较小的确诊方法。

EUS检查中恶性淋巴结的特征包括直径1cm，圆形边界清晰，低回声内部回声均匀，当上述特征同时出现时预测恶性转移的准确性高达86%。

Gleeson等比较了EUS与CT和(或)MRI、剖腹探查在评估淋巴结转移情况的准确性，EUS检查可以发现所有可疑的淋巴结，EUS-FNA检查发现8例患者存在淋巴结转移，而CT和(或)MRI仅在这8例患者中发现2例患者存在淋巴结转移，在最后进行了手术的患者中，EUS-FNA检查漏诊了2例，灵敏度为80%。

尽管部分研究者认为淋巴结的形态、回声情况可以作为预测恶性淋巴结的特征，但并未发现存在相关性。在诊断准确率上，EUS在评估胆管癌淋巴结转移中的灵敏度较低。这可能是由于上述研究中并未对良性特征的淋巴结进行FNA检查所致。

此外有研究者探索了EUS检查弹性成像在评估淋巴结转移中的价值，认为它在淋巴结性质的鉴别中起到一定的作用，可以减少假阴性和穿刺的次数，但EUS检查弹性成像在胆管癌的中的应用仍需进一步研究。

3．EUS-FNA检查在疑似肝外胆管癌患者中的安全性

一般认为EUS-FNA检查是相对安全的，然而也有部分研究者认为EUS-FNA检查存在种植转移的风险。一项纳入例计划进行肝移植的胆管癌患者的研究中，16例患者行经腹FNA检查，其中6例细胞学检查阳性，这6例患者中有5例发生腹膜转移，而另9例细胞学检查阴性的患者无一例发生转移。

因此临床方案中将FNA检查作为行新辅助治疗或肝移植的禁忌证。但一项纳入例胆管癌患者的研究结果表明：手术治疗前进行EUS-FNA检查对患者的总生存时间以及无进展生存时间无影响。

二、腔内超声(intraductalultrasonography，IDUS)检查

年IDUS检查首次被报道，其最主要的优势在于无需十二指肠乳头切开就可以将微小探头插入胆管内，并在不需要扩张的情况下通过胆管狭窄段，对ERCP操作时间影响不大。这些优势使得IDUS检查成为评估胆胰管病变的有效手段。

1．IDUS检查在胆管癌诊断中的作用

尽管IDUS检查不能提高病理学诊断率，但IDUS检查在鉴别良、恶性胆管狭窄方面具有较高的准确性。恶性胆管狭窄IDUS检查中表现为：

(1)胆管内和(或)外的肿瘤。

(2)肿瘤直径1.0cm。

(3)管壁结构中断。如果没有上述3种表现，IDUS检查诊断恶性狭窄的阴性预测值接近90%，当出现2种或3种上述表现时97%的患者最终确诊为恶性狭窄。因此出现2种或3种上述特征的患者即使术前的病理学检查为良性也应该按恶性狭窄进行治疗。

此后内镜专家对IDUS检查中胆管恶性狭窄的声像特征进行总结，认为出现以下特征多提示恶性：

(1)正常胆管的3层结构被破坏。

(2)偏心性的管壁增厚。

(3)边界不清低回声肿瘤。

(4)低回声肿瘤浸润周围组织。

(5)内部回声不均。

(6)乳头样表面。

(7)恶性特征的管周淋巴结。

(8)门静脉周围浸润。Meister等利用IDUS检查图像特征鉴别胆管良恶性狭窄，其灵敏度、特异度和准确率分别为93.2%、89.5%、91.4%。

一项前瞻性研究中比较了EUS和IDUS检查在不明原因狭窄病因诊断中的价值，发现IDUS检查诊断准确率、灵敏度和特异度均较高(89%比75%，91%比75%，80%比75%)。

另一项纳入了例不明原因胆管狭窄患者的研究证实了上述结果，在诊断恶性狭窄中IDUS检查的准确率为91%，EUS检查为74%。与透视引导下活组织检查相比，IDUS引导下活组织检查具有更高的灵敏度(67%比87%)。

2．IDUS在评估胆管癌分期中的作用

肿瘤累及肝动脉、门静脉分支，广泛局部淋巴结转移被认为是不可切除的。因此，术前对患者进行认真评估是判断能否进行治愈性切除处的关键。

IDUS检查在胆管癌T分期的判断上具有非常高的准确率。一项大样本队列研究结果表明：IDUS检查对胆管癌T1、T2、T3分期判断的准确率分别为84%、73%、71%，门静脉转移和右肝管转移的准确率为%。

与血管造影检查相比，IDUS检查在评估肝动脉和门静脉受累情况时有稍许优势，但差异无统计学意义。IDUS检查使用的高频超声探头提高了分辨率，但降低了超声的穿透深度(12MHz的穿透深度为29mm；20MHz的穿透深度为18mm)，由于IDUS检查穿透深度的限制，IDUS检查判断胆管癌N分期的准确率较低。因此就评估是否存在淋巴结转移而言EUS-FNA检查是更好的选择。

对于手术患者，胆管癌病灶的长度是影响手术方式的重要因素。肝外胆管癌多沿胆管纵轴浸润生长，胆管造影、CT和MRCP检查可能会低估病变的范围。目前的研究认为在评估病灶长度方面IDUS检查优于胆道造影检查。Choi等进行的对比研究发现：CT、ERCP和IDUS检查判断病变范围的准确率分别为66.6%、60.0%和90.0%。

Noda等对27例胆管癌患者进行检查发现：IDUS检查对病灶上缘和下缘判断的灵敏度分别为82%和85%，特异度分别为70%和43%，准确率分别为78%和70%。因此，术前对患者进行IDUS检查可以为选择手术方式提供依据。

三、小结

EUS检查是胆管狭窄鉴别诊断的有效手段，是胆管癌分期和可切除性评估的重要工具。EUS、IDUS、ERCP检查的联合使用将对不明原因胆管狭窄的患者诊断与治疗提供帮助。

利益冲突　所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献

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