换位思考，胆囊切除术后发生的四大问题如

读“胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识”版-中华医学会外科学会胆道外科学组原创发表。本指南用循证依据指出，长期存在以腹痛、腹胀、腹泻为主要症状的胆囊切除术后并发症容易被外科医师忽略，一定程度影响患者术后的生活质量。用数据说明切胆后并发症的发生率，例如胆囊切除术后1.部分患者有持续性或发作性上腹痛，文献报道其发生率为23.8%?37.0%[2-3]。胆囊切除术后腹痛大多为胆源性腹痛。黄志强院士曾指出：胆囊切除术后，胆囊与Oddi括约肌之间原有的协调作用受到破坏，括约肌呈痉挛状态，胆汁不易排出，胆总管扩张，管壁张力增高，出现右季肋区痛，其中胆总管壁的张力在疼痛发生中起“扳机”作用[6]。临床观察及药物治疗无效后，可行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术，括约肌成形术的手术创伤大、存在十二指肠液向胆管内反流等风险。2.胆嚢切除术后消化功能紊乱相关性腹胀、腹泻的原因随访开腹或腹腔镜胆囊切除术后2?24个月患者，40%?50%存在1?2项腹部症状，如腹胀、消化不良等[19-20]。有文献报道胆囊切除术后可新发腹泻、排便频率增加以及大便松散等症状[21-23]。术后1周新发腹泻发生率约为25.0%，术后3个月新发腹泻发生率约为5.7%[24]。3.残余小胆囊及残余胆囊结石是胆囊切除术后并发症，其原因主要与胆管解剖变异、术中胆囊三角解剖困难以及术者技术不熟练等相关。应以预防为主;对于诊断明确的患者建议再次手术治疗。(证据等级：中级；推荐等级：强烈推荐)4.胆嚢切除术后胆总管残余结石的诊断及处理原则对于明确诊断的胆总管残余结石，胆总管直径8mm且结石较小时，内镜球囊扩张取石是首选治疗手段。胆总管扩张直径8mm，应充分考虑是否需要保留Oddi括约肌功能的问题

解决上述问题的要求，本指南指出：在微创技术快速发展的同时，存在部分手术适应证把握不严，治疗不够规范，并发症处理不够及时、合理等情况。希望通过本共识的制订，能够指导临床工作规范有序进行，及时、规范处理并发症，减轻患者痛苦，提高生命质量！

上文看到了作者用数据告诉临床医生要重视胆囊切除并发症的四个方面问题。本文建议临床医生换位思考，如果不切胆，而是保胆取石（息肉），会发生这些问题吗？答案是胆囊正常调节功能存在，就能预防Oddi括约肌痉挛状态，也就不必行Oddi括约肌括约肌切开术以及由此可能带来更为麻烦的十二指肠液向胆道返流，造成胆道的反复感染等问题。黄志强院士说“胆-胰-肠汇合是体内最巧妙又无法复制的构件。解剖-神经-体液支配下胆囊，胆管，括约肌形成三位一体的功能性防御体系。肝尾状叶，胆囊，括约肌构成肝胆系统中的三件宝（引自黄志强胆道的百年沧桑---从Langenbuch到Mouret［J］.中华外科杂志年51（3）：-）。胆嚢切除术后胆总管扩张、结石发病率升高等都是胆囊切除术中难免的问题。另外，“分离、结紮、切断胆囊管”是切胆的技术设计，但不根据病情，在困难情况下，勉强“分离、结紮、切断胆囊管”加上用热源器械，是胆道损伤的根本原因。当前保胆治疗，还可以同时切开胆总管取净胆总管内大的结石、以及可取出逆行胰管胆造影+Oddi括约肌切开（ERCP+EST）下难以取出的结石，而不需要破坏Oddi括约肌完整性，保护了Oddi括约肌，保护了胆囊生理功能，从而保护了整个胆树的生态。因此，按顺性思路，切了伤，伤了治，治了再伤，循环往复，百年切胆路，从当外科医生开始，就强调严格指征，认清解剖关系，小心、小心、再小心，学习、学习、再学习，开腹手术方法，因为也是切除有功能的胆囊，问题未能根本解决，引进了腹腔镜超过30年，“学习期”已过，因用热源器械，还遵循“分离、结扎、切断胆囊管”技术设计、无触觉反馈、视觉误差及操作不便等缺陷不被重视，还因只看发病率低，不看庞大基数，不看严重后果，追求“微创”到底等原因，使胆道损伤损伤等并发症发病率不降反升，后果更加严重。因此有傅培彬、冉瑞图等多位外科前辈相继提出，胆石症问题的出路在于预防，这不是口号，这是他们眼见医院的病人因医源性损伤而被抬出去，这不是口号，难道没有破解的办法吗？有，年出版本的《当代胆道外科学》中，谭毓铨教授指出“困难情况下胆囊切除术”，即胆囊大部切除术，常能挽救为难中的医生并使患者免遭损伤，但因手术“不完美”、“不微创”，被很多人不看好，甚至反对；更加令人瞩目的是年后由张宝善教授推广的保胆取石（息肉），十几万（现在甚至更多）病人，在取得同样效果的情况下，没有胆道损伤及上文共识中所提到的其他并发症。反复出现的现象，必然有其规律性，没有买卖就没有伤害，没有切胆，就没有胆道损伤。人们不禁要问，能保不切，切胆有困难时中转为胆囊大部切除，为什么不能成为预防胆囊切除医源性胆道损伤及胆囊切除术后综合征的共识，又有什么共识比之更加有效，是有了被捧到天际的RCT证据吗？明明这条路是正确的，得益的医生，医院，患者越来越多，却阻力很大，这是顺向思维的无奈。逆向思考的功德是认识到以切胆“治”为主是死胡同，以保胆“防”为主是海阔天空。医院客观条件是不同的，也是有限的，胆囊良性疾病是多发病，常见病，医院和医生都能治疗的疾病，无论保胆和切胆，有开腹的、腹腔镜的、大医院还有机器人的和自然腔道的等等。为大多数人服务是大方向，是共识的主线，使80%医院能开展、80%医生能开展，80%患者能受益，是共识的目的；根据条件满足不同人群的特殊需求，以经济能力一般，以治病为主的，用最经济但有效、安全的方法；条件好，要求高，又要治病、还要没有伤口的，可去用自然腔道（Notes）等手术。总之，对广大人群能简不烦，能省不费，能走康庄大道，不走钢丝和独木桥，不要因为机器人系统或自然腔道等技术的应用，医院，一般医生都能做的手术，变成精英们的手术，人为提高技术门槛，营造看病难看病贵的氛围。（下期将转载本指南诊断与治疗共识原文件，请







































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