201810指南慢性胰腺炎诊治指南

2019-3-7 来源:本站原创 浏览次数:

指南与共识

慢性胰腺炎诊治指南(,广州)

中国医师协会胰腺病专业委员会慢性胰腺炎专委会

期刊来源:中华胰腺病杂志,,18(5):-

慢性胰腺炎是一种迁延不愈的难治性疾病,因症状顽固,需终身治疗,严重影响患者生活质量,大大地加重了社会的公共医疗负担。近年来,慢性胰腺炎在全球发病率不断上升,病因机制和诊疗方式不断更新,日本、美国和欧洲相继颁发了临床诊疗指南。中国医师协会胰腺病专业委员会慢性胰腺炎专委会牵头组织消化内科、胆胰外科、内分泌科、影像科和病理科等多学科专家,依据最新循证医学证据和国内外最新研究结果,参照多部国际慢性胰腺炎指南,对我国年版《慢性胰腺炎诊治指南》进行了修订。

一、定义及术语

慢性胰腺炎(chronicpancreatitis,CP):CP是一种由遗传、环境等因素引起的胰腺组织进行性慢性炎症性疾病,其病理特征为胰腺腺泡萎缩、破坏和间质纤维化。临床以反复发作的上腹部疼痛和胰腺内、外分泌功能不全为主要表现,可伴有胰管结石、胰腺实质钙化、胰管狭窄、胰管不规则扩张、胰腺假性囊肿形成等。

酒精性慢性胰腺炎(alcoholicchronicpancreatitis,ACP):CP患者平均乙醇摄入量男性超过80g/d、女性超过60g/d,持续2年或以上,且排除其他病因。

复发性急性胰腺炎(recurrentacutepancreatitis,RAP):患者至少有两次急性胰腺炎发作史,缓解期无胰腺组织或功能异常改变,是一种特殊类型的胰腺炎。

遗传性慢性胰腺炎:CP患者家族中,在两代或以上的亲属中,存在至少2个一级亲属或至少3个二级亲属患CP或者RAP。

特发性慢性胰腺炎:指排除任何已知病因的CP患者。

脂肪泻:患者大便内排出过多的脂肪,又称油花样腹泻,72h粪便脂肪收集试验测定大便脂肪含量超过7g/d。

3c型糖尿病:是一种继发于胰腺疾病的糖尿病,又称胰源性糖尿病,常发生在CP患者中。

二、流行病学及病因

在全球范围内,CP的发病率为9.62/10万,死亡率为0.09/10万,CP患者中以男性为主,其数量约为女性的2倍;美国成人CP发病率为24.7/10万,患病率为91.9/10万;日本CP发病率为14/10万,患病率为52/10万;印度CP的患病率最高,达到/10万;我国年CP患病率约为13/10万,呈逐年增长的趋势。

CP致病因素多样,由遗传、环境和(或)其他致病因素共同引起。酗酒是CP主要的致病因素之一,在西方国家及日本占50%~60%,在我国约占20%。目前认为遗传因素在CP发病中起重要作用,常见易感基因包括PRSS1、SPINK1、CTRC和CFTR等。遗传性慢性胰腺炎为常染色体显性遗传,外显率为80%,主要突变位于PRSS1基因。我国特发性慢性胰腺炎主要致病突变为SPINK1c.+2TC。此外,CP致病因素还包括高脂血症、高钙血症、胰腺先天性解剖异常、胰腺外伤或手术、自身免疫性疾病等,吸烟是CP独立的危险因素。RAP是形成CP的高危因素,约1/3的RAP患者最终演变为CP。

三、诊断标准及分型分期

(一)症状

腹痛是CP最常见的临床症状,常为上腹部疼痛,可向腰背部放射。腹痛可分为两型:A型为间歇性腹痛,包括急性胰腺炎以及间断发作的疼痛,疼痛发作间歇期无不适症状,可持续数月至数年;B型为持续性腹痛,表现为长期连续的疼痛和(或)频繁的疼痛加重。我国CP患者中A型腹痛占80%以上,B型腹痛占5%,约10%的患者无腹痛症状。

胰腺外分泌功能不全早期可无任何临床症状,后期可出现体重减轻、营养不良、脂肪泻等,我国CP患者脂肪泻发生率为22.9%。胰腺内分泌功能不全可表现为糖耐量异常或者糖尿病,我国CP患者糖尿病发生率为28.3%。CP可出现胰腺假性囊肿、胆总管狭窄、十二指肠梗阻、胰瘘、胰源性门静脉高压、胰源性胸腹水、假性动脉瘤等并发症。诊断CP后,随访8年有1.3%的患者可进展为胰腺癌。

(二)体征

上腹部压痛,急性发作时可有腹膜刺激征。由于消化吸收功能障碍可导致消瘦、营养不良,青少年患者可影响发育。当并发巨大胰腺假性囊肿时,腹部可扪及包块。当胰头显著纤维化或假性囊肿压迫胆总管下段时,可出现黄疸。

(三)影像学检查

1.X线:部分患者可见胰腺区域的钙化灶、阳性结石影(图1)。

2.腹部超声:可见胰腺区伴声影的高回声病灶、胰管形态变化等。因其敏感度不高,仅作为CP的初筛检查。此外,对于假性囊肿等CP并发症具有一定的诊断意义。

3.计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)、磁共振胆胰管成像(MRCP):CT检查的典型表现为胰腺钙化、胰管扩张、胰腺萎缩,其诊断的敏感度及特异度分别为80%、90%以上。CT是显示胰腺钙化的最优方法(图2),平扫CT检查可显示胰腺微小钙化灶。常规MRI扫描对CP的诊断价值与CT相似,对胰腺实质改变检测敏感,但对钙化和结石的显示不如CT。MRCP主要用于检查胆、胰管的病变,如主胰管扩张、胰腺先天变异、胆管扩张或狭窄等(图3)。4.内镜超声(EUS):主要表现为胰腺实质异常及胰管异常,如胰管结石或胰腺钙化、胰管狭窄、胰管扩张等(图4)。EUS诊断CP的敏感度高,对早期CP的诊断具有优势。EUS引导下的细针穿刺抽吸活检(EUS-FNA)主要用于肿块型CP与胰腺癌的鉴别。

5.内镜下逆行胆胰管造影(ERCP):是诊断CP的重要依据,但因其为有创性检查,目前仅在诊断困难或需要治疗操作时选用。依据剑桥分型,CP可分为轻度:分支胰管病变(超过3个),主胰管正常;中度:主胰管病变,伴或不伴分支胰管病变;重度:主胰管阻塞、严重不规则扩张、结石,有假性囊肿形成(图5)。ERCP术中组织及细胞学检查有助于鉴别胆管狭窄的良恶性。

图1腹部平片示胰腺多发结石

图2上腹部CT示胰腺多发结石

图3MRCP示主胰管扩张,可见多发充盈缺损影

图4EUS示胰头部胰管内见两枚强回声,伴后方声影

图5示主胰管不规则扩张

(四)实验室检查

1.胰腺外分泌功能检测:包括直接和间接试验。直接试验是评估胰腺外分泌功能最敏感、最特异的方法,但因成本高,属侵入性检查,临床应用受限。间接试验包括粪便检测、呼气试验、尿液试验和血液检测,其敏感度和特异度相对不足,常用的检测方法有粪便弹性蛋白酶-1检测、13C混合三酰甘油呼气试验(13C-MTG-BT)。胰泌素刺激MRCP可通过十二指肠充盈程度对胰腺外分泌功能进行半定量分级评估。

2.胰腺内分泌功能检测:糖尿病的诊断标准为空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L或口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2h血糖≥11.1mmol/L。尚未诊断糖尿病的CP患者建议每年进行1次血糖检测。3c型糖尿病患者胰岛β细胞自身抗体阴性,胰多肽基线水平下降,存在胰腺外分泌疾病,可与其他类型糖尿病相鉴别。

3.基因检测:重点对于特发性、青少年(起病年龄低于20岁)以及有胰腺疾病家族史的CP患者,可行基因检测,以CP患者外周静脉血DNA为样本,针对我国CP相关基因,如PRSS1、SPINK1、CTRC、CFTR等进行基因测序分析。

4.其他实验室检查:急性发作期可见血清淀粉酶升高,如合并胸、腹水,胸、腹水中的淀粉酶含量往往明显升高。血钙、血脂、甲状旁腺素、病毒、IgG4等检查有利于明确病因。CP也可出现血清CA19-9增高,如明显升高,应警惕合并胰腺癌的可能。脂溶性维生素、血清白蛋白、前白蛋白、镁、视黄醇结合蛋白等指标有助于判断机体营养状况。

(五)胰腺病理组织检查

胰腺活检方法主要包括CT或腹部超声引导下经皮胰腺穿刺活检、EUS-FNA以及通过外科手术进行的胰腺活检。由于活检属有创检查,且CP具有特征性的影像学表现,目前不常规应用,主要用于CP与胰腺癌的鉴别诊断。

CP的基本组织学改变为胰腺腺泡组织的减少和纤维化。纤维化包括小叶间、小叶旁纤维化,或合并小叶内纤维化,可能伴随胰腺组织的慢性炎症浸润,胰管扩张等。根据其组织病理改变,CP可分为慢性钙化性胰腺炎、慢性阻塞性胰腺炎和慢性炎症性胰腺炎。慢性钙化性胰腺炎最多见,表现为散发性间质纤维化及胰管内蛋白栓子、结石形成及胰管损伤。慢性阻塞性胰腺炎因主胰管局部阻塞、胰管狭窄致近端扩张和腺泡细胞萎缩,由纤维组织取代。慢性炎症性胰腺炎主要表现为胰腺组织纤维化和萎缩及单核细胞浸润。当出现并发症时,也可见胰腺外器官的病理变化,如胆道梗阻、门静脉受压、血栓形成等。

(六)诊断标准与流程

1.诊断标准

主要诊断依据:(1)影像学典型表现;(2)组织学典型表现。次要诊断依据:(1)反复发作上腹部疼痛;(2)血淀粉酶异常;(3)胰腺外分泌功能不全表现;(4)胰腺内分泌功能不全表现;(5)基因检测发现明确致病突变;(6)大量饮酒史(达到ACP标准)。

主要诊断依据满足1项即可确诊;影像学或者组织学呈现不典型表现,同时次要诊断依据至少满足2项亦可确诊(表1)。

2.诊断流程详见图6。

图6CP诊断流程图

(七)临床分期

根据CP的疾病病程和临床表现进行分期(表2),对治疗方案选择具有指导意义。临床上也可根据胰腺功能是否出现不全表现,分为代偿期和失代偿期。

四、治疗及预后

CP的治疗原则为祛除病因、控制症状、改善胰腺功能、治疗并发症和提高生活质量等。

(一)一般治疗

CP患者须禁酒、戒烟,避免过量高脂、高蛋白饮食,适当运动。

(二)内科治疗

1.急性发作期治疗:治疗原则同急性胰腺炎。

2.胰腺外分泌功能不全的治疗:主要应用外源性胰酶替代治疗(pancreaticenzymereplacementtherapy,PERT)。首选含高活性脂肪酶的肠溶包衣胰酶制剂,于餐中服用。疗效不佳时可加服质子泵抑制剂(PPI)、H2受体拮抗剂(H2RA)等抑酸剂。营养不良的治疗以合理膳食+PERT为主,症状不缓解时可考虑补充中链三酰甘油。脂溶性维生素缺乏时可适当补充维生素D,尚无临床循证证据推荐补充维生素A、E、K。

3.糖尿病的治疗:改善生活方式,合理饮食。怀疑存在胰岛素抵抗的患者,排除禁忌后可选用二甲双胍治疗,其他口服降糖药物不良反应显著,不做首选;口服药物效果不佳时改为胰岛素治疗。对于合并严重营养不良患者,首选胰岛素治疗。由于CP合并糖尿病患者对胰岛素较敏感,应注意预防低血糖的发生。

4.疼痛的治疗:

(1)一般治疗:禁酒、戒烟、控制饮食。

(2)药物治疗:①胰酶制剂、抗氧化剂及生长抑素对疼痛缓解可能有效。②止痛药:治疗遵循WHO提出的疼痛三阶梯治疗原则,止痛药物选择由弱到强,尽量口服给药。第一阶梯治疗首选对乙酰氨基酚,其消化道不良反应较非甾体类抗炎药的发生率低;第二阶梯治疗可选用弱阿片类镇痛药如曲马多;第三阶梯治疗选用强阿片类镇痛药,但应注意肠麻醉综合征的发生,随着药物剂量增加,约6%的患者发展成痛觉过敏、腹痛程度加重。

(3)因胰管狭窄、胰管结石等引起的梗阻性疼痛,可行内镜介入治疗。其他介入治疗方法如CT、EUS引导下的腹腔神经阻滞术等,短期疼痛缓解率约50%,但其远期止痛效果不佳,并发症发生率较高,目前开展较少。

(4)内科及介入治疗无效时可考虑手术治疗。对于部分有疼痛症状并伴有主胰管扩张的CP患者,在中长期疼痛缓解方面,手术优于内镜治疗。

(三)内镜介入治疗

CP内镜介入治疗的主要适应证为胰管结石、胰管狭窄、胰腺假性囊肿、胆管狭窄等,有利于缓解胰源性疼痛,改善患者生活质量。

1.主胰管梗阻的治疗:

CP可根据主胰管是否通畅分为主胰管梗阻型与非主胰管梗阻型。主胰管梗阻通常由胰管狭窄、胰管结石、胰管解剖异常等因素导致。对于疼痛伴主胰管梗阻的患者,内镜治疗可有效缓解症状。通过内镜治疗解除梗阻后,CP患者疼痛完全缓解或部分缓解率可达71%及24%。内镜治疗是解决CP梗阻性疼痛的首选方法。内镜治疗后,临床上宜评估6~8周,如果疗效不满意,可考虑手术治疗。

(1)胰管结石的治疗:胰管结石根据X射线可否透过分为阳性结石与阴性结石,可单独或多发存在,主要分布于胰头部。对于体积较小的主胰管结石,ERCP可成功完成引流。对于>5mm的主胰管阳性结石,首选体外震波碎石术(ESWL)治疗,碎石成功后可再行ERCP取石,ESWL+ERCP的主胰管结石完全清除率达70%以上,主胰管引流率达90%。与ESWL联合ERCP治疗相比,单纯ESWL治疗可能也获得理想的结石清除及疼痛缓解。ESWL术后并发症主要包括胰腺炎、出血、石街、穿孔、感染等,发生率约为6%,大多数经内科保守治疗可痊愈。(2)主胰管狭窄的治疗:治疗原则为解除狭窄,充分引流胰液。ERCP胰管支架置入是最主要的治疗方法,辅以胰管括约肌切开,狭窄扩张等操作,疼痛缓解率可达70%以上。治疗首选置入单根胰管塑料支架,可定期或根据患者症状更换支架,支架通常留置6~12个月。如10Fr支架留置12个月狭窄未改善,可考虑置入多根塑料支架或全覆膜自膨式金属支架。ERCP治疗时,对于主胰管严重狭窄或扭曲,导致反复插管不成功者,可以尝试经副乳头插管;对于ERCP操作失败者,可采用EUS引导下胰管引流术(EUS-PD),该技术难度大、风险高,仅推荐在有丰富内镜经验的单位开展。

2.CP继发胆总管狭窄的治疗:CP合并良性胆总管狭窄的发生率约为15%,其中约半数患者会出现相应症状。当胆总管狭窄合并胆管炎、梗阻性黄疸或持续1个月以上的胆汁淤积时,可行ERCP下胆道支架置入治疗。置入多根塑料支架者可定期或根据症状更换支架,治疗周期常为12个月,其长期有效率与胆道自膨式覆膜金属支架相仿,均为90%左右,明显优于置入单根胆道塑料支架。

3.胰腺假性囊肿的治疗:当胰腺假性囊肿引起不适症状、出现并发症(感染、出血、破裂)或持续增大时,应予以治疗。我国CP假性囊肿的发生率约为18%,男性风险高于女性。对于无并发症的胰腺假性囊肿,内镜治疗成功率达70%~90%,效果与手术相当,是首选的治疗方法。对于与主胰管相通的、位于胰头或体部的小体积(6cm)胰腺假性囊肿,首选内镜下经十二指肠乳头引流。对于非交通性胰腺假性囊肿,可选EUS引导下经胃十二指肠壁引流囊液。

4.青少年CP的内镜治疗:青少年CP患者多以腹痛起病,糖尿病、脂肪泻、胆管狭窄等相关并发症发生率低。内镜治疗(ERCP、ESWL)可有效缓解腹痛、减少胰腺炎的发生,有效率达50%~70%。内镜治疗的并发症主要为术后急性胰腺炎,其发生率与成人相仿。内镜治疗青少年CP是安全有效的。

(四)外科手术治疗

1.手术指征:(1)保守治疗或者内镜微创治疗不能缓解的顽固性疼痛;(2)并发胆道梗阻、十二指肠梗阻、胰腺假性囊肿、胰源性门静脉高压伴出血、胰瘘、胰源性腹水、假性动脉瘤等,不适于内科及内镜介入治疗或治疗无效者;(3)怀疑恶变者;(4)多次内镜微创治疗失败者。

2.手术方式:遵循个体化治疗原则,根据病因、胰管、胰腺及胰周脏器病变特点、手术者经验、并发症等因素进行术式选择。主要包括胰腺切除术、胰管引流术及联合术式三类。

(1)胰腺切除术:标准胰十二指肠切除术(PD)或保留幽门胰十二指肠切除术(PPPD)适用于胰头部炎性肿块伴胰胆管及十二指肠梗阻、不能排除恶性病变、胰头分支胰管多发性结石者。胰体尾切除术适用于炎性病变、主胰管狭窄或胰管结石集中于胰体尾部者;中段胰腺切除术适用于胰腺颈体部局限性炎性包块,胰头组织基本正常,胰尾部病变系胰体部炎性病变导致的梗阻性改变者;全胰切除术适用于全胰炎性改变、胰管扩张不明显或多发分支胰管结石、其他切除术式不能缓解疼痛者,有条件的中心推荐同时行自体胰岛移植,以保留患者内分泌功能。

(2)胰管引流术:该手术最大限度保留胰腺的功能,主要为胰管空肠侧侧吻合术,适用于主胰管扩张、主胰管结石、胰头部无炎性肿块者。

(3)联合术式:指在保留十二指肠和胆道完整性基础上,切除胰头部病变组织,解除胰管及胆管的梗阻,同时附加胰管引流的手术。主要手术方法有Beger术及其改良式、Frey术、Izbicki术(改良Frey术)及Berne术。Beger术又名保留十二指肠的胰头切除术(DPPHR),主要适用于胰头增大的CP患者。该术式与PD或PPPD相比,术后并发症及患者生活质量改善程度相当。Frey术适用于胰头肿块较小且合并胰体尾部胰管扩张伴结石的患者,胰头切除范围较前者小,有局部复发和减压引流不充分的可能性。Izbicki术较Frey手术胰头切除范围大,包含钩突中央部分,同时沿胰管长轴“V”形切除部分腹侧胰腺组织,可以做到主胰管和副胰管的引流,引流效果较好。Berne术切除部分胰头组织,确保胆管和胰管引流,保留背侧部分胰腺组织,不切断胰腺。该术式相对简单,严重并发症较少,住院时间短,在缓解疼痛、保留胰腺内、外分泌功能等方面与Beger术相似。

(五)CP的治疗流程

CP的治疗是内科、外科、消化内镜、麻醉及营养等多学科的综合治疗,治疗流程详见图7。建议采取内科药物→体外震波碎石→内镜介入→外科手术的(Medicine→ESWL→Endotherapy→Surgery,MEES)阶梯治疗模式。

图7CP的治疗流程

(六)预后及随访

CP是一种进行性疾病,部分患者病情相对稳定,持续进展者可发生内、外分泌功能不全或胰腺癌,应定期随访,通过实验室检查、CT/MRI检查、问卷调查等方式,对患者胰腺内外分泌功能、营养状况、生活质量等进行评估。此外,鉴于肿块型CP与胰腺癌鉴别困难、且为胰腺癌的高危因素时,建议3个月随访1次,行肿瘤指标、影像学等检查;若未见明显异常,可适当延长随访时间。

参加本指南修订的专家(按姓氏笔画排序):

王伟(上海交通大医院胰腺中心)、王华(安徽医科大学肝病研究所)、王铮(西安医院肝胆外科)、王琳(医院普外科)、王鹏(医院中西医介入科)、王立生(医院消化内科)、王宏光(医院消化内科)、王单松(医院胰腺外科)、王春友(华中医院胰腺外科)、王修齐(医院消化内科)、车在前(医院急诊科)、白辰光(海军医院病理科)、白雪莉(医院胰腺外科)、冯缨(中华消化杂志编辑部)、吕芳萍(中华胰腺病杂志编辑部)、朱克祥(医院普通外科)、任旭(医院消化内科)、任延刚(中国实用内科杂志编辑部)、刘丕(医院消化内科)、刘一品(滨医院消化内科)、刘立新(医院消化内科)、刘改芳(医院消化科)、刘杰民(医院内镜科)、许威(医院消化内科)、许晓勇(安徽医院消化内科)、孙昊(西安医院肝胆外科)、孙志广(医院消化内科)、杜奕奇(海军医院消化内科)、李刚(海军医院肝胆胰外科)、李强(医院消化内科)、李鹏(首都医科医院消化分中心)、李静(医院消化内科)、李延青(医院消化内科)、李兆申(海军医院消化内科)、李启勇(树兰(杭州)医院肝胆外科)、李明阳(医院消化内科)、李晓斌(医院普通外科)、李惠萍(温州医院胰腺炎诊治中心)、杨红(医院消化内科)、杨云生(中国人民医院消化内科)、杨妙芳(医院消化内科)、杨建锋(医院消化内镜)、杨智清(医院肝胆外科)、肖斌(南京医院胆胰中心)、吴浩(海军医院消化内科)、吴晰(医院消化内科)、吴国生(医院移植外科)、邹文斌(海军医院消化内科)、辛磊(海军医院消化内科)、沈岩(医院胰腺外科)、张红(陕西中医药大学基础医学院病理生理学)、张波(医院胰腺外科)、张蕾(医院影像科)、张明刚(医院消化内科)、张荣春(医院消化内科)、陆岽(福建医院消化内科)、陆逢春(福建医院胰腺外科)、阿依努尔·阿合曼(新疆医院消化内科)、陈丹磊(海军医院胰腺外科)、陈汝福(中医院胰腺外科)、陈国栋(医院消化内科)、邵卓(海军医院胰腺外科)、邵成伟(海军医院影像科)、邵晓冬(医院消化内科)、林青(中医院胰腺外科)、旺加(医院消化内科)、金钢(海军医院胰腺外科)、周小江(医院消化内科)、周思思(医院消化内科)、郎韧(医院胰腺外科)、赵义军(安徽医院胰腺外科)、胡良皞(海军医院消化内科)、贺奇彬(医院消化内科)、袁方(医院肾脏病科)、贾玉良(医院消化内科)、党彤(包医院消化内科)、殷涛(华中医院胰腺外科)、郭旭(医院消化内科)、郭涛(医院消化内科)、唐才喜(中南大医院肝胆外科)、唐涌进(中华消化内镜杂志编辑部)、黄力(医院胆胰外科)、黄李雅(宁夏医科大学总院消化内科)、曹亚南(医院内分泌科)、常晓燕(医院病理科)、韩钧凌(解放军医院消化内科)、覃山羽(广西医院消化内科)、程礼(医院消化内科)、雷宇峰(医院消化内科)、蔡建庭(浙江大医院消化内科)、蔡振寨(温州医院消化内科)、廖专(海军医院消化内科)、谭向龙(医院肝胆外二科)、颜廷梅(中国实用内科杂志编辑部)

主要起草者:邹文斌、吴浩、胡良皞、任旭、金钢、王铮

中华胰腺病杂志









































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