经皮经肝穿刺胆管置管引流PTCD

既往胆管引流依靠剖腹手术完成。

年，Kaude等报道了经皮经肝穿刺行胆汁引流获得成功。

年千叶针技术把经皮穿刺胆系造影推进到临床实用的新阶段，在造影明确的基础上，可以接着再进行胆管穿刺引流，因此经皮经肝胆管穿刺引流术是在PTC基础上发展而来的。

近年来，由于高分辨力实时超声仪的应用和导管技术发展，使经皮经肝胆管穿刺引流术可以在不依赖于胆管X线造影先决条件下直接完成。从而使该技术变得更加简便、安全、实用。

适应症

凡胆管梗阻导致胆汁淤积不能手术或不宜马上手术者，均适于作经皮经肝穿刺胆管置管引流术。下列病症为主要适应症：

1、阻塞性黄疸；

2、不能切除肿瘤；

3、胆石症并发结石嵌顿或急性感染。

禁忌症

PTCD常作为一种抢救措施和晚期肿瘤的姑息性治疗法，故绝对禁忌症很少。

严重出血倾向、肝内多发转移癌及大量腹水者禁作。

术前实验室检查

1、需作PTCD的病人多有梗阻性黄疸，凝血酶原时间延长。术前给维生素K可使凝血酶原时间改善。

2、常规作超声检查明确梗阻部位，胆管扩张程度和病变情况，作为制定穿刺方案的依据。

3、为预防感染，给予抗生素。

4、禁食6小时。

5、术前半小时给予镇静剂和镇痛剂。

器械准备

1、穿刺包准备和消毒。

2、穿刺探头及电缆消毒。

3、穿刺针17G或18G，长2cm，针尖呈斜面，带针芯。

4、导丝前端呈J型弯曲，直径0.9mm，长80cm。

5、扩张管特氟隆制，6~8F，长20cm。

6、引流管聚乙烯制，7~8F，前端呈猪尾状,有侧孔。

选择穿刺胆管的条件

1、胆管显著扩张并有一定长度；

2、与肝门有一定距离，便于可靠置管；

3、该支胆管能清晰显示；

4、穿刺途径中无肋骨障碍，也不致损伤胸腔内结构。

选择左支或右支系统，应根据胆管扩张情况、病情需要和操作者的经验而定。

操作规程

病人取仰卧位，常规消毒铺巾，换上灭菌穿刺探头，再次复核穿刺的胆管支及皮肤进针点。局麻后，用小尖刀在皮肤进针点戳深达肌层的小口，将PTCD穿刺针放入孔内，调整探头，使穿刺引导线通过欲穿刺的胆管穿刺点，让病人在平静呼吸状态下暂停呼吸，迅速将针刺入肝内，当针尖到达胆管壁时，可见其下凹稍用力推针即有突破感。此时，荧光屏上可见针尖在胆管内，拔出针芯往往有胆汁流出。将针尖斜面转向肝门。在助手协助下将导丝经穿刺针插入抵达梗阻部位后，右手固定导丝左手拔出穿刺针。再将扩张管沿导丝推进扩张通道，最后将引流管自导丝插入胆管内。置管后，若引流管的位置不满意或引流不畅，应注入造影剂，X线透视下观察与胆道的位置关系，必要时再插入导丝调整。

术后处理

1、术后卧床休息24小时，每2小时观察血压和脉搏一次。

2、注意引流胆汁中的血液量，检查有无腹膜刺激征。

3、肌肉注射抗生素和维生素K2~3次/天。

4、记录胆汁引流量，引流量突然减少或外引流量低于ml/24小时，说明有堵塞，应造影了解导管通畅情况。

并发症和死亡率

PTCD是有创操作，许多病人作为危重情况下抢救手术，因而存在严重并发症和死亡率。

据Classen等X线引导下进行PTCD统计的例中，主要并发症是：胆汁漏、胆汁性腹膜炎、败血症、胆管出血，腹腔出血，膈下脓肿等，总计发生率为7.4%；死亡率为1.4%。

Classen等统计了9年例PTCD术中例在X线引导下进行，例在超声引导下进行，结果证明，超声引导组所发生的并发症（3.1%）明显低于X线引导组(12.0%)。这是由于超声引导穿刺准确，对扩张的胆管可以一次成功，误伤血管或肝胆管的可能性小，显著地提高了成功率，降低了并发症。

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