论著胆胰管扩张的诊断与治疗何敏许鑫森等

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何敏许鑫森陈炜王伟

杨林华花荣孙勇伟李可为王坚

通信作者：王坚

本文来源?《中华消化外科杂志》年12月第18卷第12期-页作者单位

上海交通大医院胆胰外科

摘要

目的总结胆胰管扩张的诊断与治疗经验。方法采用回顾性描述性研究方法。收集年10月至年9月上海交通大医院收治的22例胆胰管扩张患者的临床资料；男6例，女16例；平均年龄为66岁，年龄范围为33～82岁。根据患者临床症状、实验室检查和影像学检查结果决定是否行手术探查。手术探查占位性病变阳性者，根据病理学检查结果选择具体手术方式。未行手术探查者及手术探查占位性病变阴性者进行随访。观察指标：(1)手术探查情况。(2)临床症状及术前检查与手术探查占位性病变阳性的相关性。(3)手术治疗情况。(4)随访情况。采用门诊方式进行随访。手术探查占位性病变阳性患者了解术后并发症发生情况。影像学检查阳性、无黄疸、实验室检查正常或有轻度异常者，每个月复查肝功能、肿瘤标志物和B超，每3个月复查增强CT和磁共振成像(MRI)，出现总胆红素(TBil)或肿瘤标志物进行性升高，及时行手术探查。影像学检查阴性、有黄疸、CA19-9轻度升高者，密切随访，每月复查TBil和CA19-9，若TBil和CA19-9进行性升高，改为手术探查。影像学检查阴性、无症状、实验室检查阴性者，每3个月复查肝功能、肿瘤标志物和B超，每半年复查增强CT和MRI，随访1年无异常，第2年起每半年随访1次，以后每年随访1次。随访时间截至年10月。正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以绝对数标示，采用R×C列表的χ2检验和Fisher确切概率法。结果(1)手术探查情况：22例患者中，行手术探查11例，随访11例。11例行手术探查患者中，4例占位性病变阳性(包括假阴性1例)，7例占位性病变阴性。(2)临床症状及术前检查与手术探查占位性病变阳性的相关性。①临床症状和实验室检查与手术探查占位性病变阳性的相关性：黄疸与胆胰管扩张患者手术探查占位性病变阳性显著相关(P0.05)，TBil升高、DBil升高与胆胰管扩张患者手术探查占位性病变阳性显著相关(χ2=0，0，P0.05)，灵敏度均为75.0%，特异度均为.0%。②影像学检查与手术探查占位性病变阳性的相关性：CT、MRI、内镜逆行胰胆管成像、超声内镜、PET-CT单项检查及联合检查结果与胆胰管扩张患者手术探查占位性病变阳性无显著相关(χ2=0，0.77，0，0，1.00，0，0，0，0，P0.05)。PET-CT单项检查与胆胰管扩张患者手术探查占位性病变阳性无显著相关(P0.05)。③影像学检查联合实验室检查与手术探查占位性病变阳性的相关性：影像学检查阳性+TBil升高+CA19-9升高与胆胰管扩张患者手术探查占位性病变阳性显著相关(P0.05)，灵敏度为50.0%，特异度为.0%。④术前胆管和胰管直径与手术探查占位性病变阳性的相关性：22例患者中，手术探查阳性患者术前胆管直径和胰管直径分别为(13.8±4.3)mm和(4.6±1.5)mm，手术探查阴性患者上述指标分别为(13.0±2.8)mm和(3.5±0.5)mm，随访患者上述指标分别为(11.6±2.4)mm和(3.2±0.4)mm，三者比较，差异均无统计学意义(t=0.22，0.36，P0.05)。(3)手术治疗情况：11例行手术探查患者中，9例按照标准流程进行探查，其中4例术中探查发现胆胰肠结合部占位性病变(3例行胰十二指肠切除术、1例行十二指肠乳头局部切除术)，5例手术探查占位性病变阴性患者行胆总管切开T管外引流术(1例患者术后1个月T管无法夹管，造影显示胆管下端不通畅，术后3个月再次手术证实为胰头癌)。2例患者不符合探查流程，在无术中病理学检查前提下仅凭术前影像学表现行胰十二指肠切除术，术后病理学检查显示为壶腹部慢性炎症与慢性胰腺炎。(4)随访情况：22例患者均获得随访，随访时间为12～60个月，中位随访时间为36个月。11例行手术探查患者术后胃瘫2例，胆汁漏1例，伤口感染1例，均经对症治疗后好转。4例手术探查阳性行手术治疗患者随访期间无复发。5例手术探查阴性行胆总管切开T管外引流术患者中，1例3个月后被证实为胰头癌再行胰十二指肠切除术，4例术后2个月行T管造影示胆管远端通畅后均顺利拔除T管，随访期间实验室和影像学检查无阳性发现。2例慢性炎症行胰十二指肠切除术患者，实验室检查与影像学检查均无阳性发现。11例未行手术探查的随访患者中，10例有腹痛症状，随访期间3例仍有轻微腹痛，7例症状消失。11例患者随访期间实验室检查均无异常。结论影像学检查阳性+黄疸升高+CA19-9升高是胆胰管扩张施行手术探查的绝对指征，不符合此指征患者可行密切随访，术中未明确病理学检查为肿瘤，应终止手术转入随访，反对盲目行胆肠吻合术或胆道支架置入术。

关键词胆胰管扩张；黄疸；肿瘤标志物；影像学检查；手术探查；随访胆胰肠结合部解剖位置特殊、结构复杂、疾病谱广泛，术前获得明确病理学诊断困难，是胆道外科诊断与治疗的难点［1-10］。胆胰管扩张是胆胰肠结合部梗阻性病变早期出现的影像学征象，特别是早期肿瘤性病变引起的胆胰管扩张，通常先于临床症状和实验室检查阳性结果出现，应引起重视。此外，胆胰管合流异常、胆胰肠结合部炎性病变和生理性改变亦有可能使影像学表现为胆胰管扩张，若盲目手术探查既会给患者带来手术创伤与痛苦，也会因手术探查导致相关并发症如胆汁漏、胰液漏和出血等［11-20］。因此，应根据患者症状、实验室检查和影像学检查结果，区分手术探查指征及探查方式、随访指征及方式。本研究回顾性分析年10月至年9月我科收治的22例胆胰管扩张患者的临床资料，分析胆胰管扩张的诊断与治疗经验。

1资料与方法

1.1一般资料

采用回顾性描述性研究方法。收集22例胆胰管扩张患者的临床资料，男6例，女16例；平均年龄为66岁，年龄范围为33～82岁。22例患者中，临床症状为腹痛14例，皮肤巩膜黄染4例，体质量减轻1例，无临床症状3例。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。患者及家属均签署知情同意书。

1.2纳入标准和排除标准纳入标准：(1)胆胰管扩张诊断明确。(2)不伴有其他恶性肿瘤。(3)临床资料完整。排除标准：(1)影像学检查诊断壶腹部肿瘤。(2)临床资料缺失。

1.3诊断方法

实验室检查：肝功能检查包括ALT、AST、AKP、GGT、TBil和DBil，肿瘤标志物检查包括CA19-9、CA、AFP、CEA、CA、CA、CA50。影像学检查根据无创至有创、简便至复杂、低廉至昂贵的原则，B超、增强CT和MRI+MRCP检查为常规影像学检查项目，若上述检查只显示胆胰管扩张而无明显病灶时，行ERCP和EUS检查，若仍无阳性发现可进一步行PET-CT检查［21］。胆管扩张定义为影像学检查胆总管直径10mm，胰管扩张定义为影像学检查胰管直径3mm［22-24］。影像学阳性诊断标准为胆管、胰管腔内有明确或可疑的占位性病变或胆管壁有显著强化。阳性影像学诊断须由2名影像科医师和1名胆胰外科医师共同确定。

1.4胆胰管扩张患者手术探查及治疗

根据患者临床症状、实验室检查和影像学检查结果决定是否行手术探查。(1)绝对探查指征：影像学检查阳性，伴有黄疸，CA19-9升高。(2)相对探查指征：影像学检查阳性，无黄疸，CA19-9正常。(3)随访指征：影像学检查阴性，无黄疸，CA19-9正常，定期随访，若有变化及时改为手术探查。手术探查及治疗：(1)Kocher切口触摸探查胰头及十二指肠乳头有无肿块，可结合术中超声检查。(2)切开胆总管，胆道镜探查胆管末端黏膜，行术中冷冻切片病理学检查。(3)切开十二指肠探查十二指肠乳头，必要时可行十二指肠乳头局部切除术行术中冷冻切片病理学检查。(4)手术探查占位性病变阳性，根据病理学检查结果选择具体手术方式，如胰十二指肠切除术或十二指肠乳头局部切除术，探查阴性应及时终止手术，改行胆总管T管外引流术，在病因不明时禁行胆肠吻合术或胆道支架置入术。术中探查发现占位性病变，包括良性和恶性占位性病变为手术探查阳性。术中探查未发现占位性病变为探查阴性。实际存在占位性病变，术中探查未发现为假阴性探查。

1.5观察指标

观察指标：(1)手术探查情况。(2)临床症状及术前检查与手术探查占位性病变阳性的相关性：①临床症状和实验室检查与手术探查占位性病变阳性的相关性。②影像学检查与手术探查占位性病变阳性的相关性。③影像学检查联合实验室检查与手术探查占位性病变阳性的相关性。④术前胆管和胰管直径与手术探查占位性病变阳性的相关性。(3)手术治疗情况。(4)随访情况。

1.6随访

采用门诊方式进行随访。手术探查占位性病变阳性患者了解术后并发症发生情况。影像学检查阳性、无黄疸、实验室检查正常或有轻度异常者，每个月复查肝功能、肿瘤标志物和B超，每3个月复查增强CT和MRI，出现TBil或肿瘤标志物进行性升高，及时行手术探查。影像学检查阴性、有黄疸、CA19-9轻度升高者，密切随访，每月复查TBil和CA19-9，若TBil和CA19-9进行性升高，改为手术探查。影像学检查阴性、无症状、实验室检查阴性者，每3个月复查肝功能、肿瘤标志物和B超，每半年复查增强CT和MRI，随访1年无异常，第2年起每半年随访1次，以后每年随访1次［21］。随访时间截至年10月。

1.7统计学分析

应用SPSS17.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以绝对数表示，采用R×C列表的χ2检验或Fisher确切概率法。P0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1手术探查情况

22例患者中，行手术探查11例，随访11例。11例行手术探查患者中，4例占位性病变阳性(包括假阴性1例)，7例占位性病变阴性。

2.2临床症状及术前检查与手术探查占位性病变阳性的相关性

2.2.1临床症状和实验室检查指标与手术探查占位性病变阳性的相关性：黄疸、TBil升高和DBil升高与胆胰管扩张患者手术探查占位性病变阳性显著相关(P0.05)，灵敏度均为75.0%，特异度均为.0%。腹痛、ALT、AST、ALP、GGT、CA19-9、CA、AFP、CEA与胆胰管扩张患者手术探查占位性病变阳性均无显著相关(P0.05)。见表1。

2.2.2影像学检查与手术探查占位性病变阳性的相关性：CT、MRI、ERCP、EUS、PET-CT单项检查及联合检查结果与胆胰管扩张患者手术探查占位性病变阳性均无显著相关(P0.05)。单项检查中EUS和PET-CT检查对手术探查占位性病变阳性的灵敏度均为.0%，但特异度仅为0和20.0%。联合影像学检查如B超+CT+MRI+PET-CT检查、B超+CT+MRI+ERCP+EUS检查和B超+CT+MRI+ERCP+EUS+PET-CT检查对手术探查占位性病变阳性的灵敏度均为.0%，但特异度均为0。见表2。

2.2.3影像学检查联合实验室检查与手术探查占位性病变阳性的相关性：影像学检查阳性+TBil升高与胆胰管扩张患者手术探查占位性病变阳性无显著相关(P0.05)，灵敏度为75.0%，特异度为66.7%。影像学检查阳性+TBil升高+CA19-9升高与手术探查占位性病变阳性显著相关(P0.05)，灵敏度为50.0%，特异度为.0%。见表3。

2.2.4术前胆管和胰管直径与手术探查占位性病变阳性的相关性：22例患者中，手术探查占位性病变阳性患者术前胆管直径和胰管直径分别为(13.8±4.3)mm和(4.6±1.5)mm，手术探查占位性病变阴性患者上述指标分别为(13.0±2.8)mm和(3.5±0.5)mm，随访患者上述指标分别为(11.6±2.4)mm和(3.2±0.4)mm，三者比较，差异均无统计学意义(t=0.22，0.36，P0.05)。

2.3手术治疗情况

11例行手术探查患者中，9例按照标准流程进行探查，其中4例术中发现胆胰肠结合部占位性病变(3例行胰十二指肠切除术、1例行十二指肠乳头局部切除术)，5例手术探查占位性病变阴性者行胆总管切开T管外引流术(1例患者术后1个月T管无法夹管，造影显示胆管下端不通畅，术后3个月再次手术证实为胰头癌，但术前增强CT胰腺未见明显占位性病变，只显示胆胰管扩张)。见图1，2。2例患者不符合探查流程，在无术中病理学检查前提下仅凭术前影像学表现行胰十二指肠切除术，术后病理学检查显示为壶腹部慢性炎症与慢性胰腺炎。见表4。2.4随访情况22例患者均获得随访，随访时间为12～60个月，中位随访时间为36个月。11例行手术探查患者术后胃瘫2例，胆汁漏1例，伤口感染1例，均经对症治疗后好转。4例手术探查阳性行手术治疗患者随访期间无复发。5例手术探查阴性行胆总管切开T管外引流术患者中，1例3个月后被证实为胰头癌再行胰十二指肠切除术，4例术后2个月行T管造影示胆管远端通畅后均顺利拔除T管，随访期间实验室和影像学检查均无阳性发现。2例慢性炎症行胰十二指肠切除术的患者，实验室检查指标与影像学检查均无阳性发现。11例未行手术探查的患者中，10例有腹痛症状，随访期间3例仍有轻微腹痛，7例症状消失。11例患者随访期间实验室检查指标均无异常。

3讨论

胆胰管扩张常为先于临床表现与实验室检查指标异常出现的间接影像学表现。对于影像学检查有明确占位性病变的患者，其诊断与治疗不难。然而，临床中常遇到部分无症状、无黄疸、影像学检查阴性的胆胰管扩张患者，此时选择正确的检查顺序、合理的检查手段、严格把握手术指征和手术探查时机、规范手术探查顺序尤为重要。外科医师需做到既不盲目手术探查增加患者痛苦与并发症，又不因延误手术探查而漏诊，更要避免在病因未明时盲目扩大手术范围。

3.1胆胰管扩张术前诊断的困难性

胆胰管扩张作为胆胰肠结合部梗阻性病变最重要的影像学征象，可提示胆胰肠结合部的隐匿性病变，对于肿瘤的早期诊断具有重要提示意义。须注意的是，临床医师切勿因此形成思维定式，认为只要存在胆胰管扩张就一定存在肿瘤性病变，从而草率决定手术探查。单纯影像学检查不论是无创检查手段如B超、CT、MRI和PET-CT检查，还是有创检查如ERCP、EUS检查等对于微小病灶的阳性检出率均偏低。有文献报道：B超检查对于胆胰肠结合部病变直径2cm的检出率20%，CT和MRI检查的病变检出率约为30%，且对于等密度性的肿瘤诊断价值有限［25-31］。本研究中11例手术探查患者影像学检查结果与手术探查阳性的相关性分析结果显示：EUS和PET-CT检查的灵敏度均可达到.0%，但特异度仅为0和20.0%，这提示2项检查结果对于诊断的价值不大，联合影像学检查也不能保证其准确性。本研究中1例手术探查阴性的患者，术前行B超、CT、MRI、ERCP、EUS和PET-CT等所有检查，均提示胆管下端结节样病灶，术中切开胆管行胆道镜探查未发现占位性病变，术后随访18个月，无临床症状，实验室检查和影像学检查无异常。对于此类患者，术前spyglass和导管内超声检查的使用是否能提高诊断准确性有待进一步研究［32-40］。而11例列入随访的胆胰管扩张患者，目前随访12～36个月，影像学检查均无占位性病变阳性发现，这提示不是所有胆胰管扩张患者均存在占位性病变。对于已行支架置入术的患者，为防止支架导致的伪影影响影像学检查的准确性，在行影像学检查前应拔除支架。本研究中1例外院诊断为胆总管远端占位性病变并置入塑料支架的患者，入院后在拔除了塑料支架后复查CT、MRI，未发现占位性病变。目前该患者随访时间已24个月，无明显异常。如果入院时盲目手术探查，将会给患者带来手术创伤与风险。

3.2规范胆胰管扩张的手术指征、探查流程与手术方式

制订胆胰管扩张患者的手术探查指征对于避免漏诊和误诊至关重要。本研究中11例患者手术探查结果显示：影像学检查阳性+TBil升高+CA19-9升高是获得手术探查阳性最具特异性的指标，因此，其可作为胆胰管扩张患者的绝对探查指征。影像学检查阳性，而TBil和CA19-9正常，应作为相对探查指征。本研究中7例手术探查占位性病变阴性的患者，其中5例术前影像学检查阳性，而TBil和CA19-9均正常，其中1例患者采用所有影像学检查，术中胆道镜探查及组织病理学检查均阴性，目前随访18个月，T管已拔除，无任何症状。因此，影像学检查无明显壶腹部占位性病变，只显示胆管腔内结节或管壁强化，而TBil和CA19-9均正常，此时很有可能手术探查阴性。对于影像学检查阴性，有黄疸，CA19-9升高者，应密切随访，每月复查TBil和CA19-9，若进行性升高，改为手术探查。对于影像学检查阴性、无黄疸、CA19-9正常者，应定期随访。规范的探查流程也是胆胰管扩张患者手术过程的重要环节，手术探查时应遵循全面无遗漏、尽量不破坏脏器解剖结构的原则，按先易后难、先浅后深、先创伤小后创伤大的顺序进行探查。本研究中2例患者未按照规范流程行手术探查，直接根据术前影像学结果行胰十二指肠切除术，最终病理学检查显示1例为慢性胰腺炎，1例为壶腹部乳头慢性炎症。由于未按规范手术流程导致过度手术给2例患者带来巨大的手术创伤。对于手术探查阴性但诊断仍不明确的患者，要遵循宁放T管不做胆肠吻合和不放胆管支架的原则，因为一旦行胆肠吻合术或胆道支架置入术，对于漏诊肿瘤的患者，会因延缓黄疸症状的出现，丧失及时纠正诊断的时机。本研究中1例患者术前影像学检查提示胆管远端狭窄，术中胆道镜及术中B超探查均未发现壶腹肿块，遂行T管外引流术，术后患者每日T管引流量为～mL，夹管后出现腹胀不适，1个月后行T管造影显示胆管远端梗阻，3个月后再次手术时发现胰头癌，遂行胰十二指肠切除术。如果此患者当时因胆管远端狭窄行胆肠吻合术，则不会出现术后T管夹管腹胀、T管造影胆管远端梗阻等临床表现，这将导致误诊与漏诊。十二指肠乳头局部切除术在胆胰管扩张患者的诊断和治疗中具有重要价值。对于胆胰肠结合部良性肿瘤，既是获得完整病理学诊断的手段，也是确定性的手术方式。但十二指肠乳头局部切除术需要丰富的手术经验和技巧，一旦出现胆汁漏、胰液漏和缝闭胰管等并发症将会带来灾难性的后果，因此，选择手术方式前需慎重。

3.3严格执行胆胰管扩张患者的随访流程

对于胆胰管扩张患者，如何找到手术探查与密切随访之间的平衡点是诊断与治疗过程中的棘手问题，一旦选择不当，将会带来严重后果。决策之前，首先要使用各项影像学检查明确是否有阳性发现，有阳性发现的患者，应结合患者临床症状和实验室检查结果，明确有无黄疸和CA19-9升高决定是否行手术探查。对于随访患者，黄疸、CA19-9以及影像学检查结果需要重点