高明发鼻胆管放置要点与技巧
2020-1-20 来源：本站原创 浏览次数：次鼻胆管的放置与技巧
最近有同道朋友说：“安放的鼻胆管总是跑到肝内去，有的还进的很深，引流效果很不好，甚至有的病人还发热，把鼻胆管剪掉一段，也引不出来，能抽出胆汁，但是自己不流，第二天鼻胆管就脱出来了；有什么办法解决这个问题呢？有的老师说把圈鼻胆管剪掉一些，应该剪多少？我在操作过程中有无没注意到的地方？”然后发过来图片是这样的。
这让我觉得应该写一个关于鼻胆管放置的东西，经过准备，写了一个粗浅的小文，请同道们批评指正。
PART1/鼻胆管相关问题
内镜下鼻胆管引流术(endoscopicnaso-biliarydrainage，ENBD)是在ERCP基础上进行的，即ERCP成功后经内镜将鼻胆管插至胆管预定部位，经十二指肠、胃、食管、咽喉部从鼻腔引出，由此形成鼻胆引流。ENBD操作简便、费用低廉、并发症少、疗效可靠，不仅能引流、冲洗胆道，还可反复行胆管造影，引流不畅也能及时发现，已成为ERCP术后常规应用技术。
鼻胆管引流的优点：
①可通畅引流胆道系统；
②可重复进行胆管造影，动态观察胆管情况，明确是否有结石残留及胆管狭窄状态；
③可用冲洗胆道系统；
④可以预防ERCP后残余胆石或乳头水肿导致的胆胰液流出不畅，以预防胰腺炎、胆管炎。
PART2/适应证与禁忌证
(一)适应证
(1)胆管炎：用于急性胆管炎的减压引流和ERCP术后胆管炎、胰腺炎的预防；
(2)原发或转移性肿瘤所致胆管梗阻的手术前准备
(3)胆源性胰腺炎、胆管结石所致梗阻缓解治疗。
(4)胆道良性狭窄、创伤性或医源性胆瘘的引流治疗和手术前准备。
(5)ERCP术后胆道、乳头开口出血的冲洗、止血等。
(6)ERCP术后胆管造影，了解结石清理情况，并可为LC手术提供“航标灯”作用。
(二)禁忌证
(1)同ERCP禁忌证。
(2)肝硬化伴食管胃底静脉曲张并有出血倾向者慎用
PART3/术前准备
(一)基本器概准备
(1)内镜：治疗型十二指肠镜，活检孔道直径2.8mm以上。
(2)ERCP插管配件：弓形刀、导丝。
(3)鼻胆引流管：鼻胆管长cm，外径5/6/7/8.5F，其前端有一个预定形的阿尔法（a）环，与胆管及十二指肠的解剖形状相吻合，便于固定，防止移位。根据前端形状不同分别适合放置于左肝管、右肝管、胆总管内。
(4)转换引导管：可用专用转换引导管，也可用吸氧管或导尿管替代，用于鼻胆管的口鼻交换。
(二)患者准备
同ERCP，急性化脓性胆管炎患者注意抗体克治疗，并监测生命体征。
PART4/操作步骤
(1)常规行ERCP，确定ENBD的必要性、梗阻性质及部位、引流部位；
(2)留置导丝，导丝通过狭窄部位或残余结石上方；
(3)保持导丝位置不变，沿导丝插入鼻胆引流管，透视确认送达预定位置。
(4)在X线透视监视下，将导丝退回至鼻胆管前端管腔内，避免拔除导丝时前端亲水头掉落在胆管内；
(5)将鼻胆管向十二指肠降段、乳头下方送入适当长度，使鼻胆管在乳头下方、十二指肠降段实现反转；
(6)保持鼻胆管和导丝位置不变，逐步退出内镜，内镜退出至幽门口前、后时，透视下通过插入或外拉调整鼻胆管位置，使鼻胆管在十二指肠形成的理想圈袢；
(7)内镜经过胃腔时，可适当送入鼻胆管，使鼻胆管在胃内形成适当盘曲以备调整；
(8)内镜退出口腔外，抓紧鼻胆管，透视，适当牵拉鼻胆管，调整鼻胆管体内部分长度，使鼻胆管在胃内形成适当弯曲、平顺的弧度
(9)将鼻胆管从内镜前端拔出，拔除导丝，将口鼻转换引导管插入鼻孔中经咽部从口中取出，借助这一导管将鼻胆管引出鼻孔。
(10)X线监视下，确定鼻胆管走行位置理想，拍片，接引流袋。
PART5/注意事项、并发症及处理
(1)鼻胆管前端应置于梗阻以上胆管，尽可能选择增宽最显著的胆管进行引流，以获得最佳引流效果。对于胆瘘患者，肝外胆管瘘引流部位应在瘘口以上，肝内阻管引流部位应尽可能接近瘘口的胆管，以获得最佳减压效果；
(2)引流不通畅的原因多为引流管扭曲、打折或移位到十二指肠。打折部位可在咽喉部，多发生在将鼻胆管口鼻交换过程中；为防止鼻胆管在咽喉部打折发生，口鼻交换过程中，特别是鼻胆管反折部进入口腔后，应顺应鼻胆管扭力方向，争取在直视下保持鼻胆管呈直线状态进入咽喉部，防止鼻胆管在咽喉部打折。鼻胆管也可在十二指肠内打折，是盲目退镜导致鼻胆管扭曲、牵拉过紧所致；
(3)鼻胆管移位多因牵拉过度、十二指肠未形成良好a袢，胆管内固定不妥或被患者不慎拉出。引流管在胃内形成良好弧度可减少被牵拉的张力，减少引流管由胆管滑入十二指肠的机会。
(4)当引流物由胆汁变成胃肠内容物，提示引流管移位、脱出，应在透视下注射造影剂确认，然后进一步处理，病情需要时应重新置管。
(5)鼻胆管无胆汁引流可能原因：打折、堵塞、脱落、乳头开口太过通畅胆汁直接进入肠道。可轻推生理盐水，如阻力较大，说明是堵塞或打折，可在透视下进一步确认，沿鼻胆管走行透视，发现打折位置后调整鼻胆管，也可送入导丝协助调整；如无打折，可适当加压推注生理盐水，阻力突然消失说明再通成功，应立即停止推注，如不成功，可尝试使用导丝疏通。轻推生理盐水无阻力，可回抽，观察有无胆汁或者胃肠液，可能是ERCP后胆管下端开口过大，胆汁进入肠道，或者鼻胆管脱落进入肠道，可透视确定鼻胆管位置。
(6)恶性、呕吐：仅少数患者不能耐受鼻胆管的刺激，除耐心向患者解释，消除其恐惧心理外，应保持咽部卫生；注意鼻胆管诱发或者加重老年病人肺部感染。
(7)胆管炎：主要发生在引流效果不佳的患者，应尽早调整鼻胆管或重新置管引流。可取胆汁进行细菌养和药做试验，加强并及时调整用抗生素；
PART6/术后管理
(1)术后常规禁食1-2d后，可进流质及半流质食物；
(2)可定期冲洗鼻胆管及注入药物，但冲洗或注入药物前应缓慢，以免胆管内压力升高，加重感染
(3)固定牢固，以免ENBD管脱落
(4)应注意监测及纠正电解质素乱。
PART7/关于同道的问题
1、要根据每个病人具体情况选择鼻胆管。胆管扩张比较严重、乳头开口比较大的，可以选择前端带猪尾的鼻胆管，有利于防止鼻胆管移位；胆管扩张不明显的，可以选择直头鼻胆管，术后患者感受要好一些；
2、鼻胆管前端位置。对这个问题一般要求不是太多，结石病人鼻胆管一般不需要放置在肝内胆管；如果梗阻位置比较高或者病人胆管比较短，鼻胆管前端可能就需要放置在肝内；
3、鼻胆管要不要剪掉一段：鼻胆管的形状、长度，一般都是厂家经过多种试验设计并经过大量临床验证的，所以不要剪。
4、鼻胆管脱出：这个问题前面的方法中已经重点说明了，重点就是注意a环的形成，鼻胆管在体内要松紧适度，走行平顺。
PART8/专家简介
医院肝胆外科高明发
长期从事肝胆外科临床、教学工作，对肝胆胰脾疾病有较强的诊治能力，具有丰富的临床经验。对肝胆外科危重病有丰富的救治经验；熟练开展腹腔镜外科手术，擅长肝内外胆管结石、肝癌、胆管癌及胰腺癌、门静脉高压症的外科治疗；在胆胰系疾病内镜诊断和治疗，包括逆行胰胆管造影、内镜下胆道取石和内镜下塑料或金属支架胆管引流术、胃大部切除（毕二式）术后ERCP及相关治疗方面有较丰富经验。
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