二胆管结石胆管炎怎么规范处理

解剖示意图

一急性胆管炎的治疗

▌（一）抗感染等药物治疗：基础治疗

〈〉禁饮食，胃肠减压。

〈2〉头孢曲松等抗感染药物治疗。

〈〉活血化瘀辅助抗感染。

〈4〉免疫增强。

〈5〉营养支持。

〈6〉纠正酸碱电解质紊乱。

▌（二）胆道减压术

原则：解除梗阻、通常引流。救命为主要目的。

适于发病超过48-72小时、手术风险较大、不能耐受手术的老年患者。感染控制后行择期行取石术。

示意图

穿刺置管引流示意图

带管示意图

▌（三）开腹胆总管切开取石、T管引流术

适于急性化脓性梗阻性胆管炎救命或早起防治手术。是经典的治疗方法。

二胆管结石的治疗

没有感染时是取石的最佳时期。

肝胆管结石病微创外科治疗的手术方式包括：

()肝切除术

(2)胆管取石术

()胆管整形和(或)胆肠吻合术

以上手术可在腹腔镜辅助腹腔镜下完成，绝大多数患者需要实施以肝切除和(或)胆道取石术为主导的联合手术方式。基本原则仍是“去除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流，防治复发”的“二十字”方针。

（一）肝切除术

适应证：受累肝叶或肝段内难以取尽的多发结石，难以纠正的胆管狭窄和(或)囊状扩张、肝实质萎缩纤维化、合并慢性肝脓肿或肝内胆管癌等。

（二）胆总管切开取石术

适应证为：受累肝段无明显萎缩，胆管无严重狭窄，取尽结石后肝内外无残留病灶的Ⅰ型和Ⅱa型患者；急症和重症患者的治疗方式，旨在暂时通畅胆汁引流、控制胆道感染、改善肝功能以挽救患者生命或为二期确定性手术做准备。

胆道镜探查和(或)取石术是肝胆管结石病微创治疗不可或缺的手术方式。肝内胆管结石多合并肝外胆管结石，术中胆道镜能直视胆管内情况，对难以直接取出的大结石或嵌顿结石，可用物理碎石法将其击碎后取出。

▌.腹腔镜联合胆道镜胆总管切开、T管引流术

（）优点

是目前微创治疗胆总管扩张的胆囊结石合并胆总管结石首选治疗方法。同时由于腹腔镜手术对腹腔器官的干扰轻，Ｔ管窦道形成延迟，留置Ｔ管时间延长，通常需要术后留置Ｔ管６周左右。　

（2）适应症

原则上要求胆总管扩张（直径＞０．８ｃｍ），以免术后引起胆总管狭窄。如果胆总管炎症重、管壁厚，腹腔镜下切开胆总管较困难，操作复杂，手术时间长，易造成术后胆管狭窄、胆汁漏等并发症，需要引起重视。

▌2.腹腔镜联合胆道镜胆总管切开、一期缝合术

（）优点

ＬＣ联合胆道镜胆总管切开取石＋一期缝合术，是一种安全、可行并具有一定优越性的治疗胆总管结石的手术方式，但胆总管一期缝合的必要性和指征，一直是存在争议的焦点和热点问题。

（2）适应症

术中发现胆总管扩张（直径＞０．８ｃｍ），胆道镜检查证实胆道结石已取尽，胆管炎症较轻，Ｏｄｄｉ括约肌功能正常，胆总管下端通畅、无狭窄者。如果胆总管不扩张（直径＜０．８ｃｍ），胆总管结石较小、呈细沙样，胆道镜下无法准确判断结石是否残留，或合并化脓性胆管炎者，原则上不宜行胆总管一期缝合。如果术前行内镜鼻胆管引流术，或术中放置胆道内支架引流，可以降低术后胆汁漏的风险，可适当放宽胆总管一期缝合的指征。　

▌.十二指肠镜取石术(Oddi括约肌切开、取石)

二指肠镜下套取结石

适于嵌顿在胆总管开口的结石不能取出时。

禁忌用于有出血倾向或凝血功能障碍、乳头开口于十二指肠憩室、合并肝内胆管结石者。

适应症：

主要适于胆总管不扩张（直径＜０．８ｃｍ）、胆总管结石直径＜１．５ｃｍ、结石数量＜５枚者。胆总管结石直径为０．８～１．５ｃｍ、结石数量＜５枚，宜选用ＥＳＴ；

胆总管结石直径较小（＜０．８ｃｍ）、数量较少（≤３枚），可选用ＥＰＢＤ。

如果胆总管结石是长条形的，即使长径＞１．５ｃｍ，也可通过ＥＳＴ调整取石角度后取出结石。

但对无法取出的胆总管大结石（直径＞１．５ｃｍ）、Ｍｉｒｉｚｚｉ综合征、乳头周围憩室、可疑乳头肿瘤患者，原则上不适宜行ＬＣ＋ＥＳＴ或ＥＰＢＤ。

▌4.开腹胆总管切开+T管引流术：

适于慢性胆管炎或胆管炎经常发作，需要缩短手术时间的年来体弱患者。也是腹腔镜探查局部黏连较重患者的治疗方法。

▌5.PTCS（经皮经肝胆总管取石术）

超声引导，经皮经肝组织，建立隧道

（三）胆管整形和（或）胆肠吻合术

适应证为：合并肝门部胆管狭窄且肝内病灶和上游胆管狭窄已去除的肝胆管结石病患者，也可作为部分复发性肝胆管结石病患者的确定性手术方式。

①胆总管远端炎症狭窄造成的梗阻无法解除，胆总管扩张;

②胆胰汇合部异常，胰液直接流入胆管;

③胆管因病变而部分切除无法再吻合。

充分切开肝门部狭窄段胆管，取尽上游结石，并进行原位整形，必要时以胆管横断+Roux-en-Y吻合方式进行胆肠重建；对胆总管末端明显松弛伴肝内胆管积气胆汁严重反流者，行胆管横断+胆管空肠Roux-en-Y吻合术。

三胆管结石的治疗

复发性肝胆管结石病的微创治疗原则仍需遵循“二十字”方针。

疾病分型仍参照《肝胆管结石病诊断治疗指南》的相关标准[2]。

多次胆道术后的复发性肝胆管结石病因复杂，合并症多，解剖变异大，一直是临床治疗的难题，除少数患者采用经T管窦道胆道镜取石或经皮经肝肝胆管穿刺取石术外，一般多采用开腹手术处理，但存在创伤大，恢复慢，近期并发症多等问题。

参考

教材指南共识责编

Dr.Zhang来源

盟辉微创工作室济南四院肝胆外科

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长按







































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