一洲国际质子医学中心成功完成高难度肝门
2019-2-5 来源：本站原创 浏览次数：次年11月25日，我院二病区接诊了一位来自重庆的男性患者。该患者在当地诊断为肝门部胆管癌，已经进行了内镜下胆道支架置入治疗，这次是为了进一步放疗来我院就诊。
但是，患者来院后皮肤及巩膜黄染状况仍然非常严重，还伴有寒战及发热症状，胆红素指标高达μmol/L。（正常值为17.1）
肝胆介入专家冯志强主任会诊后认为：
患者肝门部肿瘤位于左右肝管汇合处，左右肝内胆管流出道均被堵塞，而外院放置的胆道支架仅放置在了右肝胆管内，并且是非常细的塑料临时支架，所以引流效果不佳，导致患者并发急性胆管炎，出现发热、寒颤等症状，胆红素指标不降反升。
黄疸患者的治疗原则就是要解除梗阻、通畅引流，所以当务之急是要为患者取出原来引流不畅的临时支架，打通梗阻部位，重新放置永久性金属支架，并充分引流，达到减黄治疗目的。
最后，冯主任为患者制定了“先取出原有塑料支架，再行经皮肝穿刺胆管引流+胆道支架置入手术治疗”的诊疗方案。
图1.患者术前核磁影像提示肿瘤位于左右肝管汇合处
图2.曾在外院内镜下放置临时胆道支架
由于我院的条件限制，取出支医院胃镜室进行。
11月28日上午11点，在医务部和车队的积极配合下，在我院医护人员的陪同及救护车的护送下，患者医院胃镜室。李楠主任第一时间为患者进行了无痛胃镜检查，但是在十二指肠乳头处并没有看到临时支架的尾端。
图3.内镜检查十二指肠乳头处未见临时胆道支架
考虑到原支架可能已经从胆道内脱出，所以必须尽快为患者再次实施胆道支架置入治疗，以保证黄疸消退，后续对肝门部肿瘤实施放射治疗。当患者中午12点来到介入室时，刚刚结束手术工作的冯志强和赵俊两位主任顾不上吃午饭，立刻换上重达30公斤的铅衣，又投入到手术中。
12:30，手术开始。通过对术前核磁的影像分析，冯主任选定右腋前线第八肋间为穿刺点穿刺肝脏，第一针即准确无误地穿刺进入了预想的肝右后胆管内。
图4.一针即准确无误地穿刺进入肝右后胆管内
注入造影剂后显示肝左右叶胆道扩张，肿瘤位于肝门部，恰好将左右肝管汇合处的胆汁流出道完全堵塞，造成了患者的黄疸。
图5.肿瘤位于肝门部，原胆道支架已自胆道内脱出
图6：该患者肝门部胆管癌示意图
根据患者的病情，冯主任决定放置胆道支架时“先打通左右通道、再打通上下通道”。
穿刺成功后送入超滑导丝，先调整超滑导丝通过肿瘤梗阻段由右肝管进入左肝内胆管，然后沿导丝送入镍钛合金支架，一端位于左肝内胆管、另一端位于右肝内胆管。开放支架的瞬间，顿时有一种“一桥飞架南北，天堑变通途”的感觉。
图7.植入第一根胆道支架，“天堑变通途”
左右肝内胆管打通后，再继续打通上下通道。调整导丝方向使之在第一个胆道支架右外1/3处穿过支架，并向下进入胆总管及十二指肠。然后沿导丝送入球囊扩张导管扩张导丝穿过支架处形成一个“人工隧道”，沿“隧道”再次置入镍钛合金支架2根（由于长度达10cm，故需要置入2枚支架），开放后使之上端位于右肝内胆管支架内，下端位于十二指肠内。
手术一气呵成，完美收官。13:00，3枚支架开放后，形成完美的“T”型支架开放。
尽管患者梗阻部位特殊、治疗操作复杂，但由于事先对病情做好了充分的评估，对治疗方案进行了周密的布局，加之操作者具备丰富的临床操作经验，因此仅耗时半小时就完成手术治疗，取得了非常好的治疗效果。
图8.球囊导管扩张“隧道”，顺利植入第2、3枚支架
图9.三枚胆道支架植入后示意图
图10.患者肿瘤所致的胆道梗阻解除，形成“T”型支架开放
术后追踪目前患者黄疸指数已经显著降低，已经开始放疗定位及后续治疗。
本期专家
冯志强，医院肝胆外科研究所，师从我国著名“胆道外科之父”黄志强院士，博士后。现为军事医学科学院、安徽医科大学、辽宁医学院外科学硕士生导师。
北京医学会放射肿瘤学分会第九届委员会京津冀胰腺学组副组长、第九届全军肝胆外科专业学组学术秘书、北方肝癌委员会委员、中国医疗保健国际交流促进会结直肠肝转移治疗专业委员会委员、北京健康促进会中青年专家委员会肝癌专业委员会委员，《中华临床医师杂志（电子版）》特约编辑、审稿专家、《肝癌》杂志编委。
针对肝胆胰肿瘤外科治疗具有丰富的临床经验，熟练掌握腹腔镜手术、半肝切除术、胰十二指肠切除术等技术，并将外科手术与介入、药物治疗相融合治疗晚期消化道肿瘤；针对门脉高压、上消化道出血实施目前国际先进的微创介入TIPS手术。
国家自然科学基金1项，博士后科学基金特别资助1项，博士后科学基金面上项目1项，北京市卫计委重点攻关课题1项，全军医疗成果二等奖2项，发表SCI收录论著5篇（影响因子合计10.），中文统计源期刊论著25篇，编著《腹部外科学理论与实践》。
▼往期精彩回顾▼轮状病毒那些事儿童减肥的误区疱疹性咽峡炎不可怕冯志强赞赏
健康热线：