复杂病例ERCP治疗策略讨论及操作

一、病例介绍：

患者、女、50岁，因“腹部疼痛4小时。”入院。2年前曾因“胆道结石”在外院胆囊切除术部分左肝切除术。入院B超示：胆总管上段内径1.9cm，内见两个强光团，大小分别约1.8x1.2cm、1.4x0.8cm，后方伴声影，脾大，厚约5.2cm，长径12.9cm。上腹部CT示：1、胆道系统扩张，胆总管内径约32mm，内见两个结节状高密度影，较大一个大小约17×17×13mm，内见气体密度影，考虑胆总管结石继发胆道系统扩张；肝内胆管积气；2、腹水。白细胞10.32*10^9/L↑、血红蛋白84g/L↓、血小板84*10^9/L↓，B型钠尿肽前体测定pg/ml↑，降钙素原7.ng/ml，总胆红素.60umol/L↑、直接胆红素.70umol/L↑，白蛋白18.80g/L↓,CA19-9：U/L。

入院经抗感染、输白蛋白等治疗，行上腹部CT增强扫描及MRCP：肝左叶缩小，部分肝缘不平呈锯齿状。胆道系统扩张，胆总管内径约32mm，内见两个高密度影，较大一个17×17×13mm，内见气体密度影；诊断：1、胆总管结石继发胆道系统扩张，胰管轻度扩张；肝内胆管及胆总管积气；2、胆囊未见显示；3、考虑肝硬化，脾大，腹水，伴食管下段、胃底、脾门静脉曲张；4、右肾多发囊肿；5、双侧胸腔少量积液并压缩性肺不张。胃镜提示食道下段重度静脉曲张。复查白细胞10.38*10^9/L↑、血红蛋白91g/L↓、血小板*10^9/L↓，B型钠尿肽前体测定pg/ml↑，降钙素原(CT)3.ng/ml，直接胆红素.70umol/L↑，白蛋白27.3g/L↓。

经与家属作充分沟通，患者及家属坚决不同意再做外科手术，要求行ERCP微创治疗，子敬建议ERCP取石，必要碎石。如取石难度大则置入塑料支架引流，如ERCP手术不成功，建议行PTCD术解除胆道梗阻。考虑到病情复杂，在准备周四下午之前，子敬把患者的病历资料上传国内多个ERCP







































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