专家论坛丨内镜技术预防ERCP术后胰腺炎

内镜下逆行胰胆管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)术后胰腺炎(post-ERCPpancreatitis，PEP)是ERCP最常见的并发症，发生率为3.5%，其中90%为轻、中度，但仍然有严重病例导致死亡。PEP的发生机制尚未完全明确，一般认为多因素参与，包括机械性损伤(乳头插管、胰管导丝置入、乳头括约肌切开等)、化学性损伤(胰管造影)、静水压力性损伤(灌注式Oddi括约肌测压)和感染。其中，几乎每个方面均与ERCP操作技术相关。

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预防PEP的内镜技术

1.改进插管技术，减少插管次数：

10～14次插管尝试能够使PEP发生率增长到11.5%，15次插管尝试则可进一步增长至15%。插管持续时间10min是PEP独立风险因素，PEP发生率从3.8%增加到10.8%。改进插管技术、提高插管成功率及减少插管时间、次数有利于降低PEP风险，因此规范化培训至关重要。

2.导丝辅助插管：

欧美的研究结果显示，单导丝引导插管较造影剂辅助插管提高了插管成功率，并降低了PEP风险，推荐该技术应用于初次胆道插管。但日本的RCT研究结果显示，两者在胆管插管成功率和PEP发生率方面差异无统计学意义。其原因可能是西方多采用5度后仰角的十二指肠镜，而日本则应用15度后仰角的内镜，后者更容易摆放或调整十二指肠镜角度以适应胆总管轴向。此外，为防止导丝非目的性进入胰管，插管过程中应注意造影管轴向与胆管轴向一致。而应用不同导丝直径(0.英寸和0.英寸)、不同导丝前端设计(Looptip带圈导丝和直头导丝、J型头端导丝和成角型头端导丝)引导插管的PEP发生率差异无统计学意义。

双导丝引导插管技术多用于应对困难插管者。有报道双导丝引导插管技术较单导丝技术在胆管插管成功率和PEP发生率方面相当。也有报道双导丝技术辅助插管不仅不能够提高困难插管的成功率，而且增加PEP的风险。然而胰管支架置入可以降低这种风险。

3.括约肌预切开技术：

预切开术分为乳头预切开术、针状刀造瘘术和胰管括约肌预切开术。预切开术虽然提高了胆管插管成功率，但也增加了PEP风险，发生率达2.1%～14.9%。但对于困难插管患者，早期预切开(5～10min内)能够降低PEP风险，且针状刀造瘘术在预防PEP方面更具有优势。当然最好由预切开经验丰富的内镜医师实施，以减少并发症。

4.胰管支架置入术：

胰管支架置入不仅能够降低PEP发生率，而且能够减少SAP的发生。年欧洲胃肠内镜学会制定的指南对高危险因素及导丝反复非目的性进入主胰管患者推荐应用5Fr塑料支架预防PEP。较短的胰管支架(≤4cm)有利于支架在2周内自行移出胰管。72h内支架移出胰管则增加了PEP的风险。近期报道，在PEP发生后约10h急诊再次行ERCP胰管支架置入能够快速缓解PEP疼痛、SIRS以及降低血清淀粉酶、脂肪酶水平。值得注意的是，胰管插管本身就是发生PEP的一个危险因素，即便是操作熟练的ERCP医师，失败率仍达5%～10%，而失败后患者的PEP发生率可高达34.7%。所以，对于困难插管患者采取预防性胰管支架置入需要经验丰富的内镜医师操作，并对无禁忌证患者预防性应用吲哚美辛直肠给药。

5.内镜下乳头球囊扩张术(endoscopicpapillaryballoondilatation,EPBD)：

EPBD较括约肌切开术(endoscopicsphincterotomy,EST)能够降低出血风险，但PEP发生率增高，其原因包括球囊扩张的压迫损伤、后续网篮取石、碎石操作对乳头机械性损伤等。行EPBD患者的插管时间、取石时间与PEP呈正相关。EPBD持续时间较长(1min)可降低出血及总体并发症的发生率，且未增加PEP风险，而EPBD持续时间较短(≤1min)则增加了PEP的风险，而在EST后的EPBD持续时间对PEP风险无明显影响。在EST情况下的球囊直径增加也不增加PEP风险。

6.内镜鼻胆管引流术(endoscopicnasobiliarydrainage,ENBD)：

ERCP术后ENBD能有效引流胆汁，降低胆道压力，避免胆汁反流入胰管，减少残余结石及乳头水肿引起的胰管压力增高，从而减少了胰腺炎的发生。置入4Fr鼻胆管较6Fr鼻胆管的PEP发生率明显减低(3.7%比15.7%)，且更舒适。

7.操作者的配合：

医院的ERCP操作均为术者和助手合作完成，这就需要术者和助手之间极高的默契，即便是具有丰富操作经验的ERCP医师，在和陌生或初学ERCP的助手合作时仍会影响插管成功率。助手操作导丝存在导丝进入胰管过深、导丝用力过强等问题，从而增加PEP风险。Buxbaum等的一项RCT研究将名患者随机分成术者操作导丝组和助手操作导丝组，在两组内又分别设置括约肌切开刀直径3.9Fr和4.4Fr亚组。中期评价时发现术者操作导丝组的PEP发生率为2.8%，明显低于助手操作导丝组的9.3%而终止试验。值得注意的是，上述结果是在导丝进入胰管的次数无统计学差异的基础上得出的。在切开刀直径与PEP相关性分析中，切开刀直径3.9Fr组PEP发生率为3.7%，低于直径4.4Fr组，虽差异无统计学意义，但似乎3.9Fr的切开刀插管引起PEP的风险更低。

转自：中华医学网

来源：中华胰腺病杂志.,17(6):-.

作者：刘学臣姜慧卿

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