45岁男性肝癌肝中叶切除并胆管重建术后无

临床资料：

患者因无痛性黄疸6个月于年4月9日入院。半年前患者无明显诱因出现无痛性黄疸。自发病以来，患者饮食尚可，大便正常，小便茶黄色，体质量下降约10kg，未见其他不适症状，未予治疗。

病史：

患者7年前有饮酒致胃出血病史，否认肝炎病史。

体格检查：

体温37.0℃，脉搏82次/min，呼吸19次/min，血压/70mmHg(1mmHg=0.kPa)。患者皮肤、巩膜轻度黄染，皮肤未见出血点，无肝掌及蜘蛛痣；腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张；腹部柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张；右上腹肋下两横指处可触及肝脏，缘钝，质地坚韧，边界清晰，无压痛；脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲征阴性；腹部叩诊呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩击痛；腹部移动性浊音阴性；肠鸣音4-5次/min。

实验室及辅助检查：

WBC10.5×/L，中性粒细胞占0.81，Hbg/L；TBil66umol/L，IBil42umol/L，Alb39.9g/L，ALTU/L，ASTU/L，ALPU/L；PT13.6S，活化部分凝血活酶时间34.1S；AFP.8ug/L，CAl9-.2kU/L，CEA阴性；HBsAg、HBeAg、抗-HBc检测均为阳性，HBV-DNA最低检测限值。

上腹部B超检查：

肝表面光滑，血管走向清晰；肝左、右叶间可探及一实质性团块影像，大小为8.7cm×8.6cm，边界欠清楚，内部回声不均匀，血管绕行现象呈静脉频谱。上腹部增强CT检查：肝左、右叶间见边界不清的类圆形低密度占位性病变，呈不均匀强化。

延迟期退出，平均CT值约58Hu，最大截面为8.1cmx8.3cm，门静脉受压；肝内胆管扩张；胆囊大小正常，内见高密度影。MRCP检查：肝内胆管扩张，胆总管上段及肝总管未见显影。

上腹部MRI检查：

T2WI示双侧肝管、胆总管受压移位，左侧肝管中段边缘模糊。

术前诊断：

1、原发性肝癌；2、肝内胆管扩张；3、胆囊结石伴慢性胆囊炎。

治疗：

经积极术前准备，患者于年4月25日施行手术治疗。术中探查见肿瘤位于肝Ⅳ、V段并侵犯胆囊左侧，肿瘤突出肝脏表面，大小约为8.0cm×8.0cm。其表面有一直径约2.0cm的裂口，深约1.5cm，伴有少量活动性血液外渗。

肿瘤累及肝门部部分胆管节段，侵犯右肝管，与左肝管粘连致密。门静脉左、右支及肝左、右动脉均未被肿瘤侵犯，门静脉及胆管内均未见癌栓。患者肿瘤破裂出血，必须行肿瘤切除术，胆管虽受肿瘤侵犯，但受侵犯的胆管节段较短，因此，术中决定行胆囊切除+肝中叶切除+左、右肝管与肝总管、胆囊管吻合术。手术切除范围包括胆囊、肝IVb段、部分肝V段、大部分肝IVa段及左右肝管起始部，结扎、切断肝中静脉部分属支，保留肝中静脉主干。术中右肝管切除部分较长，不能直接对接吻合，胆囊管通畅，直径约3mm，故决定行左肝管与肝总管吻合+右肝管与胆囊管吻合术。

分别将肝总管、胆囊管及左、右肝管断面修整成形，将右肝管断端与胆囊管重建吻合，左肝管断端与肝总管重建吻合。术中用温无菌蒸馏水反复冲洗腹腔，并取冲洗液行脱落细胞学检查未见肿瘤细胞。手术顺利，手术时间为min，术中出血量约ml，术中输注与患者同型浓缩红细胞ml，同型新鲜冰冻血浆ml。术后解剖切除标本见肿瘤切除完整，肿瘤下极见胆管受侵犯，右肝管被肿瘤包埋。

术后病理检查：

肝细胞癌，慢性结石性胆囊炎。患者术后恢复良好。术后第3天腹腔引流管引流出胆汁样液体约ml，考虑为术后胆汁漏，给予对症支持治疗后，腹腔引流量逐日减少。术后第14天未见明显液体引流出，经体格检查腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，上腹部B超检查未见明显腹腔积液，故拔出腹腔引流管。术后第4天患者肛门排气后进食流质饮食，进食后未诉不适。患者术后恢复良好，无TBil升高等胆管梗阻现象发生，于术后第22天出院。随访至年8月，患者健康生存，未见肿瘤复发。

讨论：

肝癌是一种最常见的肝脏恶性肿瘤。肝癌可侵犯血管及胆道形成癌栓，其中门静脉侵犯最常发生。该患者因无痛性黄疸入院，根据患者既往病史、体征表现、实验室及辅助检查，考虑原发性肝癌可能性较大。增强CT和MRCP检查示肝内胆管扩张，考虑肿瘤可能侵犯胆管。肝切除术仍是肝癌最有效的治疗方式。由于该患者肿瘤大小已远超出米兰标准，所以不考虑行肝移植。

肿瘤体积较大，侵犯了左、右肝管，且术中发现其破裂，所以肝切除术是惟一有效的治疗方法。患者因右肝管受肿瘤侵犯严重，切除距离较长，不能行直接对接吻合，术中见胆囊管通畅无炎性反应、直径粗，故我们首次采用了胆囊管与右肝管吻合+左肝管与肝总管吻合行胆管重建术。行胆管重建时应注意保护胆管的血供，避免胆管狭窄的发生；同时还应注意胆管吻合处的张力，张力过大会导致术后胆汁漏发生率增高。

肝中叶切除联合胆管重建手术技术复杂，手术难度和风险大，临床推广较困难。但该术式较适合肝中叶大肝癌合并胆管受肿瘤侵犯的患者。因此，只有在肝胆外科医师具备良好的肝脏解剖学知识、掌握肝中叶切除和胆管吻合技术的基础上才可以考虑应用该手术方式。

来源：中华消化外科杂志

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