缺血性损伤(胆管周围组织的过多剥离等)

术前手术风险告知提及术中有胆道损伤、胆瘘并发症可能,需手术修补

诉讼中,本院根据原告的申请,委托广东南天司法鉴定所(以下简称:南天所)对本案进行医疗损害鉴定,委托事项包括:“1、对开平市中心、广东省人民在对谭庭思的医疗行为中是否符合相关的法律法规,诊疗常规;2、其医疗行为是否存在医疗过错;3、如果存在过错,其过错与谭庭思的损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行司法鉴定”南天所于2013年12月3日作出粤南(2013)临证字第146号《法医学司法鉴定意见书》,其中内容包括:“三、分析说明:根据委托方提供的鉴定材料记载及文证审查,结合简要案情分析如下:患者因反复右上腹痛6月入院,诊断:胆囊结石并胆囊炎诊断较明确,无手术禁忌,有行lc手术指征胆管扩张是什么原因,符合治疗原则说明手术医生术前已尽到了一定的告知义务胆管损伤的诊断和治疗是当前腹部外科中的难题之一,特别是高位胆管的(胆囊管汇入点以上的胆管)损伤处理更为棘手外科手术,有创性诊断和治疗操作以及腹部外伤等多种因素都可以造成胆管损伤据文献统计,80%的医源性胆道损伤来自胆囊切除术,尤其是lc临床上最常见的医源性胆管损伤为1.机械性损伤(切割伤、缝扎伤、钳夹伤、撕裂伤);2.电热性损伤(手术器械使用不当致胆管组织的热力损伤);3.化学性损伤(10%甲醛、无水酒精);4.缺血性损伤(胆管周围组织的过多剥离等)由于临床上胆囊三角的解剖变异十分多见,胆囊管过短或缺如,胆囊管与肝总管汇合的角度异常(两管平行),位置过高(肝门处)或过低(十二指肠后下方),胆囊肝内胆管扩张ct图片管异常汇入左侧或右侧肝管,副肝管、迷走胆管都是医源性损伤的原因之一胆管损伤可在损伤后数月甚至数年出现延迟性狭窄的临床表现,包括不同程度的梗阻性黄疸和(或)胆管炎狭窄既可能来自于早期急性损伤未能正确诊断和及时处理治疗,也可来自严重的局部炎症刺激(术后胆汁漏合并感染),胆管壁的血供受损(术中广泛剥离)、胆管壁的压迫性坏死(t管放置不当)等造成的胆管慢性损伤胆管损伤确定性治疗方式的选择依赖于损伤的类型,轻微胆管损伤造成的胆汁漏首选内镜或介入治疗;严重胆管损伤以及损伤性胆管狭窄,外科手术仍然是疗效最为确定的治疗手段1.关于开平市中心在谭庭思lc术中是否存在胆管损伤的问题谭庭思因右上腹反复疼痛6个月于2011年4月15日入住开平市中心,胆汁淤积外院b超示:胆囊泥沙样结石,胆囊炎4月16日ct示:肝内、外胆道无扩张,胆囊稍大,内见小点样高密度影,胆囊壁不厚诊断为胆囊结石并胆囊炎4月21日行lc术,术中见胆囊嵌入肝内较深,分离中胆囊破裂,吸净胆汁切下胆囊,地毯式电凝肝床彻底止血,结束手术,4月28日出院术后三个月因右上腹隐痛,皮肤巩膜轻度黄疸2月入住解放军421,开平市中心b超示:胆囊缺如,右肝管内结石(11.ommx7.0mm)经住院治疗无明显改善而出院2011年12月31日广东省人民门诊mrcp(磁共振胰胆管造影)检查示:“可疑右肝管内结石,肝右叶胆管扩张,右肝管及肝门部汇合处显示不清”诊断为“梗阻性黄疸,胆道损伤”2012年1月5日第一次收入省人民治疗,2012年1月17日行ptcd(肝穿刺胆道引流)术,2012年2月1日行pt肛门扩张cd管造影示:“肝内胆管广泛扩张,呈软藤征,未见明显充盈缺损,左右肝管汇合部水平见金属夹影,胆总管未见对比剂进入”影像学诊断:“左右肝管汇合部完全梗阻,肝内胆管普遍扩张”2012年2月7日术中见:“胆总管上端粘连,分离粘连见胆总管上段夹有3枚钛夹和1枚生物夹,取下钛夹和生物夹后,用导丝从ptcd置入未能进入胆总管,探查胆总管下段一结石(约1.0cmx0.4cm),取出后探查胆总管上段,见肝总管开口狭窄,胆道镜未能通过……”纵观谭庭思的疾病发生、发展过程,各项检查(b超、mrcp、ptcd)结果及省人民术中所见,谭庭思于2011年4月21日行lc术前,不但患有胆囊结石、胆囊炎,而且同时患有胆管结石(右肝管内结石)开平市中心术前检查不细,遗漏了右肝内胆管扩张严重吗肝管内结石的诊断,存在过错若患者在行lc术前能明确患者胆囊结石和胆管结石的诊断,院方可能不会选择lc术院方行lc术后月余即出现腹部隐痛不适,巩膜、皮肤轻度黄疸,省人民行mrcp及ptcd造影检查见右肝管内结石,右肝管及肝门部汇合处显示不清左右肝管汇合部完全梗阻,肝内胆道广泛扩张,胆总管上段粘连,夹有3枚钛夹和1枚生物夹分析认为在患者胆囊管变异的情况下lc术中钳夹胆囊管时,由于局部解剖变异,不排除将胆囊管及右侧肝管夹闭导致其胆道损伤,据此认为,院方在术中未尽到谨慎的注意义务,存在过错2.省人民是否应当对患者行ercp和ptcd检查及检查中是否造成了胆道损伤的问题ercp(经内镜逆行胰胆管造影)是在内镜下经治好胆管扩张十二指肠乳头插管注入造影剂,从而逆行显示胰胆管的造影技术,是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准其适应证:①原因不明的阻塞性黄疸有肝外胆道梗阻者②各种胆道疾病如结石、肿瘤、硬化性胆管炎等诊断不明确③先天性胆道异常或胆囊术后症状再发者④胰腺疾病:胰腺肿瘤,慢性胰腺炎,胰腺囊肿等ptcd(经皮肤穿刺胆道引流术):ptcd术可减压、减黄、缓解症状,改善全身情况进行择期手术,增加手术的安全性,减少并发症及死亡率可经引流管冲洗及多次造影适应证:1.晚期肿瘤引起的恶性胆道阻塞,行姑息性胆道引流2.深度黄疸病人的术前准备3.急性胆道感染,如急性阻塞性化脓性胆管炎,行急症胆道减压引流,使急症手术转为择期手术4.良性胆道狭窄谭先天性胆管扩张症董蒨庭思行lc术后月余即出现上腹部隐痛不适,皮胀、巩膜轻度黄疸术后三个月在解放军421住院,b超示:右肝管内结石术后8个月在省人民行mrcp(磁共振胰胆管造影)检查示:可疑右肝管内结石,并肝右叶胆管扩张,右肝管及肝门部汇合处显示不清已具有行ercp(逆行胰胆管造影)和ptcd(经皮肝穿刺胆道引流)术的适应证尽管其检查属于有创性检查,可能造成胆道损伤,但患者在行ercp和ptcd术前,2011年7月4日该院b超发现右肝管结石;2011年12月31日mrcp(磁共振胰胆管造影)检查已发现可疑右肝管内结石,并肝右叶胆管扩张,右肝管及肝门部汇合处显示不清,以及入住省人民后的手术中证实胆总管上段夹有3枚钛夹和1枚生物夹据此认为省人民在行epcp和ptcd检查造成精索静脉曲张了患者的胆道损伤没有依据3.省人民对患者行胆总管切开取石,空肠部分切除,胆道成形,胆肠吻合术,是否违反治疗规范的问题对于胆道损伤后期出现胆管狭窄梗阻、反复发作性胆管炎者,应遵循“祛除病因,解除梗阻,畅通引流”的基本原则,尽可能早期恢复胆肠通路的完整性和通畅性,是医源性胆道损伤处理的原则和目标《胆管损伤的诊断和治疗指南(2013版)》指出:“外科手术是疗效最为确切的治疗严重胆管损伤的手段,其目的是恢复或重建胆管的结构和功能”外科治疗方法包括“胆肠吻合术(胆管空肠roux-eh-y吻合、胆管十二指肠吻合、肝门肠吻合等)”结合本案,患者行lc术后一月余即出现上腹隐痛不适,皮肤、巩膜轻度黄疸,右肝管结石,mrcp检查见先天性胆管扩张症分董右肝叶胆管扩张,右肝门及肝门部汇合处显示不清ptcd检查见肝内胆管广泛扩张,呈软藤状,左右肝管汇合部见金属夹影,胆总管未见对比剂进入,证实左、右肝管汇合部完全性梗阻为了祛除病因、解除梗阻,重建胆管的结构和功能,有行胆道形成,胆肠吻合的手术指征,完全符合医源性胆道损伤后期胆管狭窄的处理原则,不违反胆管狭窄的治疗规范综上所述,开平市中心在谭庭思的诊疗过程中,检查不仔细,行lc术前未能发现同时患有胆管结石(右肝管内结石),从而漏诊胆管结石存在过错在胆囊三角变异较多的情况下,未尽高度注意义务,导致胆道损伤,且术中未能及时发现因反复发作的胆管炎致肝门处的疤痕挛缩而导致胆道狭窄存在过错,其过错与患者的损害后果先天性胆管扩张症董蒨(胆管狭窄)存在因果关系,过错为主要因素,过错的参与度为61-90%广东省人民在谭庭思的诊疗过程中存在过错的依据不足四、审查意见:1.开平市中心在谭庭思的诊疗过程中存在过错,其过错与患者的损害后果(胆管狭窄)存在因果关系,过错为主要因素,过错参与度为61-90%2.广东省人民在谭庭思的诊疗过程中存在过错的依据不足原告对上述鉴定意见没有异议,确认省医在本案中没有过错,故据此要求被告承担90%的过错责任被告对上述鉴定结论的真实性没有异议,但认为其中所附的检查照片名称有误,且原告出现的并发症与原告自身患有肝癌有关,南天所作出上述鉴定结论时并未予以充分考虑,故仅同意按61%-90%的中间值确定承责比例根据被告提出的异议,南天所于2014年1月20日作出粤南(2013)法医函第胆管扩张饮食12号《函》,回复如下:一、关于《谭庭思ptcd术后》造影片问题……该造影片应为mrcp片,因笔误为‘ptcd’片二、关于谭庭思于2013年7月在开平中诊断为‘右肝多发性肝癌’是否导致鉴定结论依据不足的问题我所在2013年10月17日召开的司法鉴定听证会中,已注意到了医患双方陈述谭庭思在开平市中诊断为‘右肝多发性肝癌’的问题,因此本所告知原告将在开平市中住院的相关b超、ct、各种相关检查的报告单及2013年7月15日开平市中出院记录等快递本所并收集在案,并充分考虑了院方的过错与原告的肝癌之间存在的因果关系的依据不足的问题……”原告对上述函件不持异议被告表示对真实性予以确认,但坚持原来的意见原告为此预付鉴定费用13000元