LC如何避免胆管损伤这个三二一原则

腹腔镜胆囊切除术（LC）目前已经是治疗胆囊良性疾病的主要术式，但LC有一个比较要严重的问题就是胆管损伤的发生率较高，一旦发生严重影响患者的生活质量[1,2]。

如何降低该并发症的发生呢，这就需要有统一的原则来制约，就像我们外科在无菌操作时遵守的无菌原则一样，现本文就介绍我院保证LC手术安全的「三二一」原则。

三：三个肝板即肝门板、胆囊板、脐板，如图1:图1.显示三个肝板的位置1肝门板：位于肝门区域，为覆盖在左右肝管汇合部上方增厚的纤维结缔组织，上方为肝4段，右侧是Rouviere沟和胆囊板，左侧与脐板连[3]。临床意义：一般情况下常规LC时肝门板不需要被广泛打开，只有在胆囊动脉和胆囊管解剖异常时才需要广泛打开，尤其是遇到Benson和Page胆管分型中的B、C、D三型时需广泛打开肝门板，确定胆囊管和双胆囊动脉的解剖位置，从而避免胆道损伤及出血[4,5]。2胆囊板：即胆囊床也称胆囊窝。临床意义：LC术中游离胆囊时一定沿着胆囊板分离，一旦深了损伤肝脏容易出血，浅了损伤胆囊胆汁外漏污染腹腔；胆囊板有时还含有一些小的迷走胆管，如Luschka胆管，术中一旦发现必须给予结扎避免术后形成胆漏[6]。3脐板：即肝圆韧带及脐韧带连同下方纤维脂肪组织。临床意义：作为固定的解剖学标志，帮助手术医生在困难的情况下重新定位，尤其是在肝Ⅳ发育不全和异位胆囊时，可以降低意外胆管损伤的风险。二：两条标志线即R4U安全线和胆囊管线，如图2.图2a：示两线及R4U线及胆总管线所在位置图2b：R4U线将胆囊三角分为线上安全区与线下危险区两部分（作者拍摄）。1R4U安全线：指Rouviere沟与肝4段及脐板下面脂肪的连线。临床意义：此线将胆囊三角分为线上为安全区和线下危险区，安全区可以安全地解剖出胆囊管及胆囊动脉；在危险区域解剖容易把胆总管当成胆囊管，离断或损伤胆总管。2胆总管线：与胆总管平行的一条纵行线，安全的分离出该线一方面能够明确胆总管避免其损伤，另一方面在离断胆囊管时尽量靠近胆总管，避免胆囊管残端过长，引起胆囊管残端综合征。一：一条安全批判性原则(CVS)。CVS不是解剖技术，是为了减少误识别引起的损伤而引入的一个概念，是胆囊三角被透彻解剖后获得胆囊管和胆囊动脉的最终视图。CVS是胆道及血管损伤的屏障，是被认为防止胆道损伤最有效的方法[7]。CVS包含三部分：胆囊三角形成的间隙、胆囊板下部至少1/3的暴露、应该看到只有两个管状结构进入胆囊，如图3。图3.CVS最终视图的组成部分，图a显示胆囊管及胆囊动脉两管结构；图b显示胆囊床的下1/3部分（作者拍摄）。CVS具有一定的实施流程，如图4.图4.CVS实施的流程图

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腹腔镜胆囊切除术后20天出现腹痛入院，剖腹探查腹腔内有ml胆汁，术后三根引流管术后都没什么液体流出，而且病人的黄疸在下降，这是怎么回事？点击阅读原文参与讨论～

编辑：刘海洋

投稿及合作：liuhaiyang1

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题图：站酷海洛插图：草根医姐绘制

参考文献(上下滑动查看)：

1.BerciG,HunterJ,MorgensternL,etal.Laparoscopiccholecystectomy:first,donoharm;second,takecareofbileductstones.SurgEndosc.;27:–.

2.BarrettM,AsbunHJ,ChienHL,etal.Bileductinjuryandmorbidityfollowingcholecystectomy:aneedforimprovement.SurgEndosc.;32:–.

3.KawaradaY,DasBC,TaokaH.Anatomyofthehepatichilararea:theplatesystem[J].JournalofHepato-Biliary-PancreaticSurgery,,7(6):-.

4.AngeloT,RacchiusaS,MazziottiS,etal.MagneticResonance(MR)CholangiopancreatographyDemonstrationoftheCysticDuctEnteringtheRightHepaticDuct[J].AmericanJournalofCaseReports,,18:-.

5.ZefelippoA,FornoniG.Righthepaticartery『caterpillarhump』anddualcysticarteries:relevanceofcriticalviewofsafetyina『straightforward』cholecystectomy[J].BmjCaseReports,,:bcr--.

6.SchnelldorferT,SarrMG,AdamsDB.WhatistheDuctofLuschka?—ASystematicReview[J].,16(3):-.

7.Vishal,Gupta,Gaurav,etal.Safelaparoscopiccholecystectomy:Adoptionofuniversalcultureofsafetyincholecystectomy.[J].WorldJournalofGastrointestinalSurgery,.

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