内镜下治疗胆管良性狭窄亚太共识2017

摘要

胆管良性狭窄(BBSs)通常由于外科手术损伤、慢性胰腺炎和胆管炎症所致。虽然影像学诊断技术以及组织活检技术不断提高，用于不明原因的胆管狭窄的诊断，但是良恶性胆管狭窄的鉴别诊断对于临床医生仍然存在挑战。大多数BBSs非手术治疗有效，外科手术治疗主要适用于非手术治疗失败的患者。内镜下治疗BBSs与其他治疗方法相比安全、有效、微创。内镜下胆管狭窄扩张并放置多根塑料支架已成为治疗BBSs一线方案，具有良好的长期的临床疗效。最近，全覆膜胆道金属支架用于治疗BBSs越来越多，与塑料支架相比同样有效并且更容易置入、减少内镜治疗次数。此外，诊断治疗BBSs的其他技术正不断发展。为帮助临床医生合理处理BBSs，亚太地区ERCP联盟通过系统回顾文献发表这一共识。

1、BBSs病因多样，主要是手术后胆管损伤和慢性炎症。

2、BBSs诊断需认真结合病史、影像学检查及以内镜检查。推荐应用细胞学检查、病理活组织学检查（特异性高，敏感性差）并结合长期临床随访确定诊断。

3、在ERCP之前，非侵入性的检查包括MRCP及CT检查是必要的，因为可以在ERCP之前提供有价值的信息。

4、对于大多数十二指肠乳头可以到达的BBS患者，ERCP是一线的介入治疗选择。

5、ERCP术前可对有选择的患者预防应用抗生素，例如复杂的肝门部胆管狭窄、肝移植术后以及原发性硬化性胆管炎。

6、内镜医师及助手应采用合理的技术将导丝越过狭窄段，并使用合适的导管和导丝。

7、对于严重BBSs患者的治疗，逐级的气囊或者探条扩张通常是必要的，但是对于早期术后的病人（术后4周内），胆道扩张需格外小心。

8、单纯球囊扩张而不放置支架，通常伴有高的狭窄复发率。而原发性硬化性胆管炎（PSC）相关的狭窄行单纯球囊扩张有效并可以获得良好的长期的临床疗效。

9、并排置入多根塑料支架超过1年已成为目前治疗BBSs标准治疗方案，可以通过几次内镜治疗逐步增加支架置入数目或一次性置入最大口径支架。

10、不推荐置入无腹膜金属支架治疗BBS或不明原因胆道狭窄。

11、全覆膜金属支架置入可以获得多根塑料支架置入同样的疗效，内镜治疗次数更少、支架放置时间更短，比如肝移植术后胆道吻合口狭窄（6个月）。肝门胆管狭窄不推荐应用。

12、为提高全覆膜金属支架治疗的效果，应尽量避免支架移位。

13、对于ERCP失败的病人实施“对接”技术以及外科手术后乳头无法到达的病人，经皮入路是有效的。

14、对于胆管完全截断或结扎的患者，部分ERCP治疗失败的患者（肝移植术后非吻合口狭窄和伴有胰头钙化的慢性胰腺炎患者），外科手术是有效的选择。

15、对于传统内镜治疗和经皮入路治疗失败的患者，一些新兴的技术具有潜在的应用价值，包括磁压缩对吻技术、导管内双极射频消融技术以及可降解胆道支架置入技术。

16、对于肝移植术后胆管吻合口狭窄(ABS)以及局限的非胆管吻合口狭窄(NABS，狭窄距离吻合口至少5mm)，ERCP是一线的治疗选择。早期内镜介入治疗疗效佳（肝移植术后6个月内）。迟发NABS与缺血相关，内镜治疗效果差。

17、内镜下胆管支架置入治疗术后胆管损伤狭窄有效，与外科修补手术相比有相当的长期疗效。胆囊术后胆管完全梗阻的患者需考虑外科手术治疗。

18、由慢性胰腺炎引起的BBSs置入全覆膜胆管金属支架治疗可以获得最佳的疗效。慢性胰腺炎伴有明显胰头钙化的病人内镜治疗效果差。

19、对于原发性硬化性胆管炎（PSC）的病人，鉴别良性狭窄和胆管细胞癌是十分困难并具有挑战性的。经乳头取样荧光原位杂交技术（FISH）目前被推荐用于鉴别良恶性狭窄，尤其适用于细胞学诊断不确切的病人。

20、推荐伴有明显狭窄有症状的PSC患者进行ERCP介入治疗，可行球囊或探条扩张或/和短期支架置入。

21、对于IgG4相关胆管狭窄，ERCP胆道支架置入术是不必要的，除非伴发严重的梗阻性黄疸或急性胆管炎发作。

22、对于外科改道术后的BBS患者，有经验的术者采用气囊辅助的小肠镜进行ERCP治疗是可行的，并且是相对安全的。

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