罕见病例妊娠早期胆汁酸竟然高达240

妊娠肝内胆汁淤积症（ICP）是一种由于胆汁酸运输障碍伴系统性胆汁酸累积引起的疾病。患者常表现为孕晚期弥漫性皮肤瘙痒。ICP在不同地区发病率有所不同，在智利，玻利维亚和斯堪的纳维亚发病率约为5%～10%。ICP可引起不良妊娠结局，包括羊水胎粪污染、胎儿窒息、早产和宫内胎儿死亡。近期，托马斯杰斐逊大学妇产科学Hubschmann教授报道了一例孕早期复发性ICP的严重病例，文章发表在AmericanJournalofPerinatologyReports上。病例患者女，26岁，危地马拉人，孕6次，0-2-3-1，出现弥漫性全身瘙痒、尿黄、陶土样便等症状。患者年妊娠，孕20周时并发ICP，孕35周时胎膜早破行阴道分娩。年，患者再次妊娠，孕10周时并发ICP，孕27周宫内胎儿死亡；之后由于严重阴道出血行剖宫产术。胎盘病理检查发现胎粪染色和绒毛间纤维蛋白沉积。此外，患者自述强烈皮肤瘙痒伴转氨酶和胆红素升高，妊娠前使用复方阴道避孕环。患者无相关家族史。体格检查发现患者持续皮肤瘙痒，可见弥漫性抓痕。患者无腹部压痛，其他检查正常，患者生命体征正常。胎儿状况良好。孕早期实验室检查如下：天冬氨酸转氨酶（AST）69U/L(正常：7～35U/L)，丙氨酸转氨酶（ALT）U/L(正常：1～30U/L)，总胆红素0.5mg/dl（正常：0.1～0.9mg/dl），碱性磷酸酶U/L(正常：29～92U/L)。给予熊去氧胆酸mg，每日两次，羟嗪和苯海拉明。孕13.5周，总胆汁酸水平为.6μmol/L(正常：0～11.3μmol/L)，此时熊去氧胆酸剂量增加为mg，每日两次，S-腺苷甲硫氨mg，每日两次。孕16+3周再次复查胆汁酸水平μmol/L，总胆红素水平为2.8mg/dl，直接胆红素为1.5mg/dl，AST39U/L，ALT34U/L。排除其他肝脏病学的鉴别诊断。其他实验室评估显示：抗核抗体阴性，抗线粒体抗体阴性，抗肝肾微粒体抗体阴性，α-1-抗胰蛋白酶mg/dl(正常：～mg/dl)，抗平滑肌抗体阳性，滴度为1：80，γ-谷氨酰转肽酶36IU/L(正常：0～51U/L)，淀粉酶52U/L(正常：23～85U/L)，脂肪酶27U/L(正常：0～U/L)，血浆铜蓝蛋白97.1mg/dl(正常：20～50mg/dl)，复查总胆汁酸＞.3μmol/L，甲肝，乙肝，丙肝病毒检测阴性。腹部超声显示肝脏大小正常，无胆结石；无肝外或肝内胆管扩张，无门静脉高压症及其他血管畸形。由于抗平滑肌抗体阳性，孕22+2周进行肝脏活检，排除自身免疫性肝炎，原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎。组织学检查为单纯肝内胆汁淤积(图1)。患者情况不断恶化，用药加入消胆胺，每日4g。患者拒绝使用地塞米松。孕26周，消胆胺增加至每日16g。患者孕27周加用倍他米松，胎儿监测每日四次。患者孕31+6周按计划行剖宫产术，成功娩出女婴，重g，1分钟，5分钟，10分钟时Apgar评分分别为8，2，9。由于呼吸窘迫综合症和早产需行气管插管，入新生儿重症监护室观察治疗，出生34天，生命体征稳定后出院。患者产后恢复良好，进行常规产后护理。图1肝穿刺活检。活检显示明显胆汁淤积，汇管区未见炎症。三色法染色和网状纤维染色显示纤维化未增加。PAS-D染色显示枯否细胞肥大，无可染铁。病例小结该病例中，患者在孕早期胆汁酸显著升高，孕13周时总胆汁酸＞μmol/L。有研究发现，仅有5例确诊为孕早期严重ICP。有人认为隐性基因突变导致肝细胞胆小管膜跨膜分子功能障碍，可能降低胆汁酸运输，雌激素升高也与ICP发生有关。虽然胆汁酸水平和不良妊娠结局呈正相关，但是胎儿死亡的病理生理学与ICP的关系尚不清楚。此外，ICP相关的宫内胎儿死亡是一个急性事件，因此无法使用胎儿监护的传统手段来预测。动物试验认为ICP相关的胎儿死亡原因有以下两种可能。其一，胆汁酸升高可能严重损伤心肌细胞导致心衰。其二，胎粪染色可能使胎盘和脐带血管收缩导致胎儿酸中毒。Rodrigues等发现即使使用熊去氧胆酸降低母体血清胆汁酸浓度，但是胎粪中胆汁酸浓度仍然不变。这就解释了为何治疗后实验室检查数据有所改善，但是急性胎儿死亡风险仍然不变。

由于胎儿死亡风险不断增加，通常普遍认为ICP为37周早期分娩的一个指征。但是，孕早期复发性严重ICP患者的最佳治疗方法目前尚不清楚。He等发现ICP患者胎儿发生宫内死亡的平均时间都在孕33.8周，最早发生胎儿宫内死亡的时间是孕29周。由于此例患者ICP严重程度的相关数据十分有限，并且有27周发生胎儿宫内死亡的个人史，最后医师选择孕32周进行分娩，因为此时早产儿风险远小于宫内胎儿死亡的风险。对于医源性提前分娩对于预防严重复发性ICP患者胎儿宫内死亡的作用需要进一步研究。