指南腹腔镜肝囊肿手术一

前言

肝囊肿可分为寄生虫和非寄生虫性。后者多为先天性，少数为创伤性。非寄生虫性囊肿以往多采用剖腹囊肿开窗引流术，而寄生虫性肝囊肿则严禁穿刺引流，现在两者均可通过腹腔镜手术而治愈。

先天性肝囊肿

肝囊肿一般分为多发性肝囊肿或多囊肿及单发性肝囊肿。通常认为其来源于肝内胆管先天性发育异常，是肝脏常见的良性囊肿，很少有恶变机会。单发性肝囊肿为单一的囊腔，无分隔，囊壁为单层立方或柱状上皮细胞，其囊液呈清亮的浆液性。巨大的肝囊肿可压迫附近的肝组织使其萎缩，而胆管及血管并不随着肝萎缩而消失。肝囊肿一般无临床症状。当囊肿张至巨大时，或多发肝囊肿占据几乎整个肝脏时可出现压迫症状，表现为上腹膨胀，有压迫感，进食后饱胀感，有时身体活动及饮食量均会受到一定的限制。如果有并发症时（如囊内出血等）症状更为明显。

在20世纪90年代初前，本病主要通过开腹手术治疗，常采用“开窗”引流或囊肿连同肝叶切除。多发肝囊肿的手术目的主要是解决大囊肿的引流以缓解症状，非手术疗法中B超引导下穿刺抽液及囊肿内注射硬化剂等，虽然有创伤小等优点，但有相当一部分患者存在复发及感染问题。随着腹腔镜胆囊切除术（LC）技术的日趋成熟，微创外科技术的临床应用迅速扩展到腹部多个脏器的手术，除了LC外，腹腔镜肝囊肿开窗引流是又一个较为成熟的技术，与传统开腹手术相比，它具有创伤小、手术效果满意、患者痛苦轻恢复快、住院时间短等优点，目前成为单纯性肝囊肿治疗的首选方法。

手术适应证

1.位于肝叶下段表浅而有症状的肝囊肿，直径至少在5cm以上。

2.靠近膈顶部位于肝表面的囊肿，在腹腔镜视野范围内易操作。

3.有症状的多发肝囊肿，其中的大囊肿以缓解症状为主要目的。

4.肝囊肿合并较大的肾囊肿，可同时行开窗术。

手术禁忌证

1.老年患者有重要脏器功能不全。

2.囊肿位置深在肝内或贴近肝门部重要结构，操作技术上有困难者。

3.小而分布密集的多囊肝病。

4.不能除外囊腺瘤或囊腺癌，或怀疑为肝包囊虫病（因手术方法不同，开窗后易引起过敏性休克及包囊虫扩散）。

5.全身其他脏器严重疾病，不适合行腹腔镜手术者。

术前准备

1.建立正确的诊断，术前行B超、ＣＴ或MRI，了解肝囊肿部位、数目、大小、注意囊肿包膜是否光滑，防治将一些恶性或潜在恶性的囊性病变误诊。

2.重要脏器的功能测定（肝功能、肾功能、心肺功能、血糖、电解质、凝血酶原及活跃度），乙肝表面抗原和丙型肝炎抗体及HIV检查等。

3.单个较大囊肿尤其有分隔者应常规行肝包囊虫皮试，除外肝囊虫病。

麻醉及体位

通常采用全身麻醉。仰卧位。

手术操作技术

一般采用三孔技术完成手术。常规消毒手术野后，先沿脐下缘做弧形切口，置入气腹针，建立气腹。置入为10mm的穿刺套管并经此套管插入腹腔镜，探查肝脏及囊肿情况，观察囊肿部位、大小、、数目等。于剑突下置入10mm穿刺套管作为主操作孔；如病变在右半肝，则在右肋缘下腋前线置入5mm穿刺套管作为辅助；如囊肿位于左半肝，则穿刺点可改在左肋缘下；如果能熟练掌握LC的操作者，也可根据病变位置较灵活选择有利于操作的穿刺点。总的原则是以有利于接近病变和有利于操作为准。若囊肿太大，其他套管难以插入，则可先用PTBD引流管刺入囊内，放出囊内液体，再插入其他套管。

右肋缘下操作孔置入抓钳，剑突下操作孔置入电凝钩或剪刀，抓钳于囊肿的最低及最薄处抓住囊壁并提起，电凝钩或剪刀切开囊壁一小口，取出电凝钩置入吸引器伸入囊腔内吸尽囊液。待囊液吸尽后再置入，于囊壁皱缩处将囊肿顶部提起，用电凝钩或剪刀将囊肿顶部开窗，其开窗大小依囊肿大小而定，以通畅引流为理想。开窗过程中囊壁的所有出血点应电凝止血，较大的活动性出血也可以用钛夹钳闭，如果囊肿内液体还有胆汁，表明可能与胆道相通，应转开腹手术，开腹后根据病变的具体情况，选择相应的术式。对于巨大的肝囊肿，当囊肿顶部开窗后，应将腹腔镜延伸至囊腔上方，以显露囊腔内部情况；如发现囊壁有结节状改变，应取囊壁结节活检，并行术中冷冻切片检查；如为恶性病变则需中转开腹，行囊肿切除或肝部分切除。

囊壁的开窗不宜太小，过多囊壁的残留仍有持续分泌的功能，太小的开窗可导致引流不畅，加上靠近膈顶部的囊肿，容易被膈肌覆盖粘连，从而使分泌液潴留囊内并形成新的囊肿，这样的例子的临床上并不少见。除了开窗足够大之外，最好以2%的碘酊擦拭囊壁或75%的乙醇溶液灌注冲洗，破坏囊壁上皮细胞，减少囊液的分泌及复发率，而少量的囊液流入腹腔可被腹膜吸收。有时开窗后开始流出清亮液体，随后又有血性液体流出，此多因囊壁水肿充血、血管扩张，开窗减压后，囊壁有血性渗出，此时应尽可能调整视野，设法观察囊腔内有无活动性出血，如有活动性出血，应在腹腔镜下缝合止血；如只是渗血，可用去甲肾上腺素盐水注入腔内，使囊壁血管收缩。此类患者最好在残留腔内放置一引流管，以便术后观察有无继续出血，囊肿开窗后囊壁边缘的止血应当可靠，凡可见的活动出血应一一电凝。

手术后并发症

1，囊肿复发肝囊肿开窗引流后，数月后又在同一部位出现囊肿并有相应症状，多数原因系囊肿部位贴近膈顶，由于视野和操作空间的限制，开窗过小，不足以通畅引流，而残腔之囊壁又难以用碘酊等有效擦拭破坏上皮细胞，加上此部位易被膈肌覆盖粘连，因而大部分囊壁仍不断分泌囊液，最终导致复发。对有的复发囊肿不一定开始即选择开腹手术，可现在B超引导下穿刺抽液，同时注入无水乙醇，以破坏囊壁上皮细胞，反复穿刺抽吸3次无效则开腹手术。其预防复发关键在于开窗时尽可能多切除囊壁，而且开窗部位尽可能选择低位。

2.胆漏如果囊肿与小胆道想通，术中未发现，术后可经引流管流出胆汁样液体，一旦发生应继续留置腹腔引流，并使其保持通畅，待引流液逐渐减少并消失后拔管。如术中发现囊肿与胆管相同，通过腹腔镜下设法找到与胆管相通处，并行有效的缝扎；如镜下达不到有效闭合，则应开腹手术。

3.顽固性腹水多发生在先天性多囊肝开窗引流术后，其原因系多个囊肿开窗后，其囊肿因压力骤减，囊壁内皮细胞分泌增多，大量液体进入腹腔形成腹水，而这类患者病期均较长，可能存在不同程度的低蛋白血症及合并肝纤维化，甚至门静脉高压。开窗术后，由于麻醉、手术创伤等综合因素，使肝功能进一步受损，肝脏合成蛋白能力下降，加上每天漏出的腹水中含有蛋白，诸多因素使血清蛋白更低，腹水不易消退，这也正是目前对多囊肝治疗困难之所在。如果术后发生腹水，一方面应积极输入人血白蛋白，同时应给予利尿剂，只是在腹水量大且有腹压增高出现压迫症状时方可考虑排放腹水。

文章节选自《普通外科腹腔镜手术操作规范与指南》