肾科讲堂23多囊肾病

多囊肾病

多囊肾病（polycystickidneydisease,PKD）是一种遗传性肾囊肿性疾病，包括常染色体显性多囊肾病（autosomaldominantpolycystickidneydisease,ADPKD）和常染色体隐性多囊肾病（autosomalrecessivepolycystickidneydisease，ARPKD）。

ADPKD是一种常见的遗传性肾病，患病率约1‰～2‰，其中60％患者有家族遗传史，其余40%系患者自身基因突变所致。目前已经明确引起多囊肾病的突变基因主要有PKD1和PKD2两种。该病也是一种系统性疾病，可引起心瓣膜病，脑动脉瘤，肝、胰及脾等器官囊肿。60岁以上患者50％将发展至终末期肾衰竭，占终末期肾衰竭病因的5％～10%。

ARPKD是一种隐性遗传性肾病，患率约为1/存活新生儿，目前已发现其发病与PKHD1基因有关。ARPKD患儿中，50％在出生后数小时至数天内死于呼吸衰竭或肾衰竭，存活至成人者主要特征是肾脏集合管呈纺锤形扩张，进展至肾衰竭，同时伴肝内胆管扩张、先天性肝纤维化，临床表现为门脉高压症。

由于ARPKD是一种少见病，多发生于儿童，故本章仅介绍ADPKD。

ADPKD是一种累及全身多个系统的疾病，其临床表现包括肾脏表现和肾外表现。

1.肾脏表现

（1）肾囊肿：ADPKD患者的很多症状都与肾囊肿的发展密切相关。肾脏皮质、髓质存在多发性液性囊肿，直径从数毫米至数厘米不等，囊肿的大小、数目随病程进展而逐渐增加。男性患者肾囊肿增大的程度高于女性患者。

（2）疼痛：背部或肋腹部疼痛是成人ADPKD患者最常见的症状。随年龄及囊肿增大症状逐渐明显，女性更为常见。急性疼痛或疼痛突然加剧常提示囊肿破裂出血，结石或血块引起的尿路梗阻或合并感染。慢性疼痛多为增大的肾脏或囊肿牵拉肾包膜、肾蒂，压迫邻近器官引起。巨大肝囊肿也可引起右肋下疼痛。

（3）出血：90%以上的患者有囊内出血或肉眼血尿。多为自发性，也可发生于剧烈运动或创伤后。引起血尿的原因有囊肿壁血管破裂、结石、感染或癌变等。一般血尿均有自限性，2～7天可自行消失。若出血持续1周以上或患者年龄大于50岁，需排除癌变的可能。

（4）高血压：是ADPKD最常见的早期表现之一。肾功能正常的年轻ADPKD患者中，50％血压高于/90mmHg，而在ESRD患者中几乎%患有高血压。血压的高低与肾脏大小、囊肿多少成正比关系，且随年龄增大不断升高。

（5）肾功能损害：早期肾功能损害常表现为肾脏浓缩功能下降。大部分患者在囊肿增长的40～60年间可维持正常肾功能；一旦肾功能开始下降，其肾小球滤过率下降速度每年约为4.4～5.5ml/min，从肾功能受损发展到ESRD时间约为10年。

（6）其他：20％ADPKD患者合并肾结石，多为尿酸和（或）草酸钙结石。泌尿道和囊肿感染是常见并发症，逆行感染为主要途径。和普通人群相比，ADPKD患者肾细胞癌的发病年龄更早，症状明显，且易发生双侧肉瘤样多中心转移灶。

2.肾外表现

除肾脏外，ADPKD还可累及消化、心血管、中枢神经以及生殖系统等。肾外病变可分为囊性和非囊性两类。

囊性病变是指囊肿累及肝、胰、脾、卵巢、蛛网膜及松果体等器官，其中以肝囊肿发生率最高。肝囊肿随年龄增大而逐渐增多，极少影响肝功能，但囊肿体积过大可引起疼痛。

非囊性病变包括心脏瓣膜异常、结肠憩室、颅内动脉瘤等。其中颅内动脉瘤危害最大，是导致患者早期死亡的主要病因，见于8%ADPKD患者，家族史阳性患者发生率可达22%。多数患者无症状，少数患者出现血管痉挛性头痛，随着动脉瘤增大、动脉瘤破裂危险增加。

主要依据家族史、临床表现及辅助检查确立诊断，其中60%ADPKD患者有明确的家族史，临床表现如前所述，确诊需作影像学检查和分子诊断。

1.影像学检查

（1）超声检查：是ADPKD首选诊断方法。其主要超声表现为肾体积明显增大、肾内多个大小不等的囊肿与肾实质回声增强。彩色多普勒超声表现：肾脏各囊壁间有花色血流，分布杂乱。肾血流量减少，阻力指数升高。用高敏度超声可发现直径0.2cm的微小囊肿，因此超声也常作为产前诊断和ADPKD患者直系亲属的检查方法。定期采用超声检测ADPKD患者的肾脏体积大小、肾血管血流量及阻力指数，有利于临床监测疾病进展、确定治疗时机、评价治疗效果及预测疾病转归。

（2）计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）检查：精确度高，可检出0.3～0.5cm的囊肿。用MRI检查肾脏体积，计算囊肿与正常肾组织截面积比值能敏感地反映ADPKD进展，可作为观察药物疗效的指标。

2.基因诊断：目前多用于囊肿前和产前诊断，以及无ADPKD家族遗传史，而与其他囊肿性疾病鉴别困难者。主要包括基因连锁分析、微卫星DNA检测和直接检测基因突变等技术。

目前尚缺乏特异性的干预措施和治疗药物，治疗重点在于治疗并发症，缓解症状，保护肾功能。

1．一般治疗戒烟，忌浓茶、咖啡、酒精及巧克力等，合并高血压时限盐，避免应用非甾体类抗炎药物。当囊肿较大时，应避免剧烈体力活动和腹部受创，以免囊肿破裂出血。

2．并发症治疗

(1)疼痛：首先针对囊肿出血、感染或结石等病因进行治疗。急性剧烈疼痛可用麻醉性镇痛剂，慢性疼痛一般采取保守治疗，如改变生活习惯、避免剧烈活动等，疼痛持续或较重时首选非阿片类止痛药，避免长期使用止痛药和非甾体类抗炎药，以防肾损害。如果疼痛严重，止痛剂不能缓解且影响患者生活的，可考虑囊肿穿刺硬化治疗、囊肿去顶减压术或肾脏切除术。

(2)囊肿出血和血尿：多为自限性，一般卧床休息，止痛，适当饮水防止血凝块阻塞输尿管等保守治疗效果较好。血透患者出现反复发作性血尿，应选用小分子肝素或无肝素透析。少数情况下，囊肿出血破入后腹膜，引起大量出血需住院治疗，给予输血，常用的止血药物作用不大，甚至会引起血块形成而梗阻尿路或诱发感染。保守治疗无效的患者经CT检查或血管造影后，行选择性肾动脉栓塞术（肾内感染时禁用）或肾脏切除。

(3)高血压：高血压是ADPKD最常见并发症之一，也是促进肾功能恶化因素之一，严格控制血压可延缓肾功能减退，降低死亡率。目标值为/80mmHg。高血压早期应限盐（2～4g/d），保持适当体重，适量运动。药物治疗首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和钙通道阻滞剂（CCB）。对于药物不能控制的高血压，可考虑肾囊肿去顶减压术、肾动脉栓塞术或肾脏切除术。

(4)感染：泌尿道和囊肿感染是常见并发症。水溶性抗生素通过肾小球滤过、近曲小管分泌；脂溶性抗生素通过囊壁弥散进入囊肿。因此应联合使用水溶性和脂溶性抗生素。尽早进行致病菌培养，选用敏感抗生素，可获得较好疗效。疗程1～2周，对于肾囊肿感染还需更长疗程。

3．肾外症状的处理

(1)多囊肝：包括非侵入性措施和侵入性治疗。非侵入性措施包括戒酒，避免肝毒性药物。H2受体阻滞剂、生长抑素降低胰泌素和囊肿衬里上皮细胞分泌，可适量使用。雌激素促进囊肿生长，故女性病人禁用口服避孕药，停经后禁用雌激素替代治疗。非侵入性治疗无效时，可行经皮肝囊肿穿刺硬化治疗、腹腔镜下去顶减压术或开放手术去顶减压术甚至肝部分切除。囊肿感染以囊肿液穿刺引流联合抗生素治疗为主，疗程2～3周。感染复发者需长期口服抗生素。复方新诺明和氟喹诺酮类药物可渗入胆道系统和囊肿，有效杀菌，因而作为抗生素的首选。

(2)颅内动脉瘤：对于18～35岁有动脉瘤家族史的患者应进行MRI或血管造影。如无阳性发现，则5年后复查。如有阳性结果，应通过血管造影确定动脉瘤大小。直径小于6mm的动脉瘤、破裂的危险性小，可保守治疗，每年随访一次。大于6mm的动脉瘤需要手术治疗。动脉瘤破裂出血者，治疗原则为防止再出血及脑缺血，可应用可待因止痛，禁用阿司匹林，尽早外科治疗，最好在出血72h内进行手术。25％患者在动脉瘤破裂后5～14日会发生脑缺血，可酌情使用血管活性药物或钙拮抗剂。

4．肾脏替代治疗

当ADPKD进展至终末期肾衰竭需采取替代治疗。首选血液透析，也可选用腹膜透析，但增大的肾脏使有效腹膜透析面积下降，可影响腹透效果。肾移植是ADPKD终末期肾衰竭另一治疗选择，移植后肾存活率及并发症发生率与其他肾移植人群相似。肾移植前若有囊肿感染、反复囊肿出血、严重高血压及巨大肾突入盆腔等症状可行肾切除术。ADPKD患者肾移植后主要并发症之一是感染，最常见尿路感染。因此，移植后应对感染进行仔细监测和早期治疗。