奥林巴斯胆道外科学院病例讨论一例汇总

（接上期）12月26日6:41，奥林巴斯（胆道外科）学院的专家就以下罕见病例进行了会诊，并热烈讨论。遵照专家委员会建议，现将病例及会诊讨论意见整理如下，期待更多专家针对以下病例发表意见，并欢迎您加入奥林巴斯（胆道外科）学院群，与众多著名胆道外科专家共同讨论！（接上期）专家会诊意见，按照第一次发言时间排序：??蔡秀军教授：此类讨论形式很好，非常方便有效。此病人宜尽早手术，至于手术方式根据术中情况来定。??卢榜裕教授：从ERCP影片看，肿瘤基底不光滑，浸润距离长，流行病学资料胆管腺瘤少见，本人考虑恶性可能性大，宜及早手术，朮式可先做腹腔镜探查做胰十二指肠切除准备，如有困难中转开腹，术中冰冻，以切缘无瘤，周围淋巴结清扫干净为原则，可考虑保留幽门。--------------------------------------------------------就冯秋实教授的提问：再次弱弱的问问大家如果冰冻为良性还要做胰十二指肠吗？，专家作了如下讨论：??卢榜裕教授：（1）看看胆管肿瘤位置，如果切缘下缘距胆管十二指肠入口部有1cm以上可作局部切除，否则作胰十指肠切除，别过分迷信冰冻，我们有过经验教训，高度怀疑者，宁左勿右！（2）从病理角度看，高分化的胆管癌极难与良性病变鉴别，本例我考虑为恶性，因为肿瘤位于胆管下段，如残端无瘤，封闭可靠可考虑作局部切除（分化好者）否则作改良胰十二指肠切除，以策安全！??高鹏教授：冰冻为良性，我个人认为，术中病检，核心目的是指导手术方式，近肠壁处的胆道分离需小心损伤胰管。从核磁片中胆道下段仍有些距离，应该安全。良性病变则不易扩大手术，也不能过今顾及术后病检报告恶性的可能性，局部切除就治疗原则而言，是尊循现有的客观现状的，但若术中冰冻不能确定良，恶性之别，则需要作胰十二指肠切除。--------------------------------------------------------关于手术方式的选择问题，各位专家继续表达意见：??赵向前教授：从影像资料看，肿物距胆管下端尚有些距离，且胰管不扩张，胰腺段胆管游离后，局部切除应该是可行的。关键是切缘，若切缘阳性，肯定需胰十二指肠切除，若是中重度不典型增生，我个人认为也应该胰十二指肠切除。上端应切至胆囊管开口以上，若上切缘距肿物超过2厘米，且阴性，个人认为没必要切半肝，当然骨骼化是必须的。??邱应和教授：（1）高级别瘤变就可以诊断为癌变，而且ercp阳性率本身就不高，这个诊断为胆管癌没问题！对于这种病例我们科室也经常遇到，处理方法是手术先考虑局部切除，术中快速病理看上下切缘是否阴性，如果为阳性继续扩大切除范围如胰十二指肠切除等！对于淋巴结标准范围内的清扫是必需的，如有转移需扩大清扫！（2）术中一定要经常做快速病理，不要怕麻烦，我们以前也遇到肉眼切缘为2cm，感觉胆管也是软的，但术后病理镜下有转移！所以不能盲目扩大手术范围，也一定尽量追求r0切除！（3）我科主任张永杰教授特别注重术中病理，根据病理结果、加疾病特点、病人一般情况决定手术范围，这点值得我们年青医生学习！??刘厚宝教授：接邱应和教授（3）赞成！冰冻如是重度异型则应按恶性处理。??卢榜裕教授：同意！但要注意病理有时与取材有关，大体病理很多时候还要准确！--------------------------------------------------------汤朝晖教授提出如下问题：（1）如果是良性怎么办？（2）如何界定良性的定义，是高级别瘤变？还是其它标准？（3）如果高级别瘤变是否可以行根治术？有没有依据还是个人经验？回答这些问题，对该疾病思考更加全面了，而且临床治疗带来依据，避免过度治疗。??卢榜裕教授：应结合本例实际情况！如果绝大多数专家认为恶变可能性大就应按恶性处理！不能忽视如此众多，临床专家的实践经验！??此病例并不复杂，还是会经常碰到的。高级别瘤变可能涵盖了原位癌等，如上下切缘足够且行相应区域淋巴结清扫，当然可以不做胰十二指肠切除。如不能保证切缘则肯定要扩大手术范围。??汤朝晖教授：不是所有的病例都这样讨论才决定手术方式，应该有一个相对规范的准则来指导我们的临床行为，病理依然是我们手术当中遵循的标准。--------------------------------------------------------医院桂林教授提出的问题：十二指肠乳头肿瘤！术前，术中病理均是中度异形增生！肿块约1.5cm大小！请问是局部切除还是胰十二指肠！我们现在一共有两例！有一例我们已经行胰十二指肠，术后病理未出来？关键下周一还有一个类似病理？??汤朝晖教授：都属于胆道良性肿瘤外科治疗的范畴。??陈晓宁教授：7版外科学中，关于良性肿瘤也提到过手术是最佳治疗方式，但现在起我们在决定手术方式的同时，除了考虑局部病情，还要考虑病人整体情况，还有家属的想法，医院的实力，对事故的处理方式等等，所以关于这种问题，病情讨论真的是很重要的一部分……??桂林教授：但我们一年前也遇到一个！开始也是这样！到免疫组化才提示癌！有时候手术难以决断！??卢榜裕教授：术前疑难重大手术常规讨论，术中病理如有怀疑应重复多次，不同部位取材多个病理医生会诊尽量减少误诊！我本人就经历过三次病理为良性，仅做局部切除，术后一年广泛转移.....??刘厚宝教授：局部切除应慎重，一是并发症发生率并不比胰十二指肠切除低，二是术中冰冻与术后病理有时不同，术中良性，术后报恶性；三是切缘有时难以保证。此部位肿瘤多数还是恶性，我做了3例局部切除，其中一例术后报恶性，很被动。所以，我们现在基本做胰十二指肠切除，可以保留幽门。??王坚教授：如果是乳头良性病变，应考虑局部切除，因总体大家做得少，经验不如wipple多，关键是胆管，胰管要精细重建，包括缝线选择5个0pds线，十二指肠纵切纵缝，放置空肠营养管与腹腔引流管。也遇到术中活检良性，术后恶性。关键完整切下后，整体送冰冻，看基底部病理。因此乳头良性病变首选局切，若病理恶性或手术质量认为不满意，可术中改行胰十二指肠，我做过十几例。??桂林教授：取材两处！并且有少许细胞有重度异形！但病理科报告就是不敢报！郁闷！我们还是坚持行的胰十二指肠！待大病理回来，给大家汇报！--------------------------------------------------------汤朝晖教授提出：从另一个方面来看，病理没有跟上或达到临床的要求是否有关系，比如说多处取材等等。??王向教授：摘自博客上对梅隆纪念肿瘤中心外科主任PeterT.Scardino访问的部分截图，可见术中病理这个问题是困扰全世界外科医生的难题。也必将像CT、MRI的到来一样，在未来的某个时刻成功成熟，发动一场革命，带来一片产业。??汤朝晖教授：注重病理，提升病理水平，外科技术这些年发展迅猛，病理并没有跟上（不单单指病理技术），理念！??边大鹏教授：外科医生的术中取材方法和即刻处理上在这些年似乎没有太大变化，也很少和病理科长期沟通。病理科大夫也很少进入手术室来改进取材过程。--------------------------------------------------------殷保兵教授问题：如果术前通过ERCP等取材能拿到病理，减轻术中冰冻病理科的压力是否可行？??卢榜裕教授：不可行，ERCP取材表淺不准！??任柯教授：ercp不可取，取材表浅，都是表面取一点，胃镜肠镜也是有瘘的几率的。--------------------------------------------------------针对12月26日6:41病例继续讨论：??张楷教授：文献中也提到，IPNB多为高级别上皮内瘤变或者是侵袭性癌，很少是中、低级别的上皮内瘤变，而且胆管的良性肿瘤十分罕见，美国CharityhospitalinNewOrleans统计例肝外胆管肿瘤手术患者资料，仅有2benigncases.所以，今天讨论的这个病例，治疗原则就是按胆管癌的手术原则处理。努力确保胆管上下切缘negative.若肝门部胆管可获得阴性切缘，远端阴性切缘可在胰腺段以上获得，那么，手术方式就是经典的肝门部胆管癌术式即可。否则就需行PD甚至含部分肝切除的扩大PD。但就此患者而言，胆管近段在肝门部获得阴性切缘的可能性还是很大的。??张彤教授：Ipnb定位难，有时多发，另外容易复发。东京大学肝胆胰外科对胆胰疾病术前ERCP擦过细胞丶胆胰液细胞诊丶活组织检查丶EUS一FNA等检查，基本术前定位、病理诊断明确，诊断不是什么问题。??楼健颖教授：这个案例，我个人觉得应该是"产粘液的导管内乳头状瘤（intraductalpapillarymucinousneoplasmofthebileduct，IPMN-B）"，ERCP如果在十二指肠乳头开口发现粘液，是诊断IPMN-B的金标准。既然是neoplasm，当然有癌变的可能。所以，这个病人影像发现胆管内充盈缺损，病理提示腺瘤伴高级别瘤变，手术指征明确。至于手术方式，应当根据术中胆总管下段切缘来定，从ERCP影像看，获得胆总管下段切缘阴性（R0）的可能性很大，所以行胆总管中段切除加肝十二指肠韧带周围淋巴结清扫即可，如果下缘切缘无法保障再考虑胰十二指肠切除。术中胆道镜可以明确IPMN-B（大体和术中冰冻）和胆总管下段受累情况，确定手术方式。--------------------------------------------------------戴春雷教授提出：这种病例，乳头在胆道内有时会多发，超细胆道镜探查也是很有必要的。??冯秋实教授：肝内胆管如果有一般在左右肝管起始部多见，普通胆道镜即可以解决问题。胆道镜看是必须的，没有看可能会遗漏病变。??赵向前教授：肝内胆管的乳头状粘液腺瘤，术中定位困难，且易遗漏，术中需借助于胆道镜的仔细检查。??戴春雷教授：术前已行ERCP，如果有条件行SPYGIASS可确定肝内胆管有无乳头病变。EUS对肝内胆管扫查不敏感，但对胆总管敏感并可对是否做胰头切除做出判断。二者结合可确定切除范围。--------------------------------------------------------12月27日9:56汤朝晖教授：昨天讨论的病例非常有意思，不知各位专家遇到的胆道良性肿瘤是如何处理的，有经验可以供大家分享。另外有没有不同位置的胆道良性肿瘤病例资料，昨天的病例是胆管中下段的良性肿瘤（目前姑且这样诊断），有没有胆管下段甚至胰腺段、胆管上段的良性肿瘤资料，大家可以放影像、手术片子，也可以文字描述，把病例的情况向大家介绍一下，大家一起学习讨论。??邱应和教授：我以前也和张永杰主任做过例十二指肠乳头腺瘤，直径3cm！术前判断为良性可能性大，术中多点活检为良性腺瘤，多次和家属沟通，征求他们的意见，最后采取局部切除！效果良好！??卢榜裕教授；我不主张局部切除，创伤比胰十二指肠少不了多少并发症可能更多，手术操作难度也不少！我们做过这种术式！有一例术后胆胰漏死了，有一例术后病理为类癌，切縁有殘留....??锁涛教授：十二指肠乳头部局部手术，对手术技巧要求很高。另外还有术中和术后病理符合率问题，术后可能告知癌变。个人认为：1.无法完全排除恶性2.对局部切除手术经验不足的在充分沟通的前提下，行胰十二指肠切除手术比较可行。--------------------------------------------------------就12月26日6:41病例及后续讨论，本论坛提供如下文献资料：??胆管内乳头状肿瘤的临床病理特征及预后文献标题：ClinicopathologicFeaturesofIntraductalPapillaryNeoplasmoftheBileDuctAccordingtoHistologicSubtype.文献出处：AmJGastroenterol..9.27.期刊影响因子：6.尽管有关胆管内乳头状肿瘤（IPN-B）的报告增多，但与胰管内乳头状黏液性肿瘤相比，其临床特点及长期预后仍不为人所熟知。该研究的目的旨在根据组织学亚型比较IPN-B的的临床特点，影像学结果，和临床预后。结果发现与胰胆管型相比，胃型和肠型IPN-B的临床特点类似，而胰胆管型预后更差。相关内容发表在年9月27日《AmJGastroenterol》上。韩国研究人员对年5月和年5月间经手术切除标本病理分析诊断为IPN-B的97例患者的医疗记录进行了回顾性分析。根据苏木精和曙红染色和粘蛋白核心蛋白的免疫组化谱将其分为4种组织学亚型：胃型（15例），肠型（46例），胰胆管型（33例），和嗜酸瘤细胞型（N=3）对其临床表现，放射学结果，病理分级，根治性切除率，复发，总存活率进行了对比。发现胃型和肠型的粘蛋白高分泌明显比嗜酸瘤细胞型和胰胆管型频繁（P=0.）。就胆管结石或肿瘤部位而言，组间无显著差异。胰胆管型的浸润癌发生率明显比胃型和肠型高（72.7：26.7，32.6％，P0.01和P0.）。根据组织学亚型来比较生存曲线，与胃型和肠型相比，胰胆管型患者的存活率显著恶化（P=0.）。??胆管内乳头状瘤的诊断与治疗，王歆光等，中华外科杂志，年7月第44卷第13期。??胆管内乳头状瘤的多层螺旋CT和MRI表现，毛志群等，中华医学影像学杂志，Doi：10./j.issn.-.2.02..?Intraductalpapillaryneoplasmofthebileducts:Acasereportandliteraturereview,TanY,etal.WorldJGastroenterol..?Intraductalpapillaryneoplasmsofthebileduct.Reviewarticle,OhtsukaM,etal.IntJHepatol.2.??High-definitionendoscopyandnarrow-bandimagingofthebileducts:newpossibilitiesfordiagnosisofindeterminatestrictures.ParsiMA.Gastroenterology.2.--------------------------------------------------------本论坛位为"奥林巴斯（胆道外科）学院的线上平台，是胆道外科人即时、无地区限制、无空间限制的学术交流平台。奥林巴斯（胆道外科）学院，由中国医师协会外科分会胆道专业委员会主任委员、医院全志伟教授担任院长，中国医师协会外科分会胆道专业委员会秘书长、医院汤朝晖教授任秘书长，国内外科大家任顾问，众多胆道外科专家组成讲师团队，线上线下，定期举办培训、研讨、会诊、指导等学术活动。（详情请参加稍后补充发出的H5文件）--------------------------------------------------------奥林巴斯（胆道外科）在线论坛。[栏目]：1.病例讨论；2.焦点透视；3.热点播报；4.难点解析；[形式]：嘉宾引导主题+群友自由讨论??第二次论坛即将开讲??：[主题]：（敬请







































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