海上名医对因治疗征服疯狂的石头

上海交通大医院消化内镜中心主任龚彪教授擅长于胆胰管疾病的内镜治疗，其熟练运用ERCP救治了很多患者，不少病患慕名而来，我国著名骨科专家赵定麟教授曾经也是他的病人。龚主任说，当年赵教授在家编写骨科教科书，这期间有好一阵子胆道疼痛非常严重，还伴有黄疸、发烧，他的儿子让其早点看病，但是因书稿还有三天就可完成，赵教授执意先完成书稿再就医。就这样一拖三天，医院的时候赵教授的病情已经非常严重，黄疸多了，白细胞高达3万，出现感染性休克。见此危急状况，龚主任立即通过ERCP为其治疗，最后顺利地将堵在他胆总管里的石头取出来，就是这1颗1公分的石头差点要了赵教授的命。由于就医时间过晚，医院时已经有了类白细胞反应，肝细胞损害出现了肝细胞性黄疸，与梗阻性黄疸形成叠加，治疗非常困难，ERCP治疗后整整花了一个月赵教授的白细胞和肝功能才得以恢复。

像赵教授这样患有胆道结石的病人有很多，“疯狂的石头”一直困扰着他们，发作起来影响生活，威胁生命。龚彪主任致力于胆胰管疾病的内镜治疗，主要的工作之一就是为胆总管的健康保驾护航，近些年来他运用娴熟的ERCP（经内镜逆行胆胰管造影）技术清扫了数万的石头，为患者解除了病痛之苦。

胆总管里石头从哪里来

那么胆总管的结石从何而来呢？龚主任告知，胆总管的石头分两种。

继发性胆总管结石，来源于胆囊结石。结石在胆囊中形成，由于体积较小从胆囊管里掉入胆总管里，或者胆囊管管径较为粗大，那么较大的结石也可以掉入胆总管。

原发性胆总管结石，是先天就在胆总管里形成的结石。之所以生来就在胆总管里形成，那么必定是胆总管存在形成结石的基础，最常见的就是胆总管流出道通畅性存在问题，以致胆汁长期瘀滞在胆总管里，从而形成结石；或者胆道存在反复感染，细菌附着在胆管壁上面形成结石的核心，逐渐转变成胆总管结石。

结石治疗不仅对症更要对因

在临床上，龚主任经常会遇到一些认为只要把胆总管里的结石去除掉就万事大吉的病人，但是龚主任却说，去除结石只是对症治疗，如果结石形成的病因不去除掉，那么即便这次石头被清干净，不久后石头还是会卷土重来，再次让患者苦不堪言。所以结石治疗一定要将病因根除。

龚主任首先向我们介绍了该如何来对症治疗——掏石头。胆总管里的结石去除方法有很多种，比如说传统的开腹手术，将胆总管打开，直接将石头拿掉；或者通过腹腔镜手术把胆总管打开，将石头取出。而龚主任治疗胆总管结石主要是通过ERCP来操作，像做胃镜那样将内镜直接从患者的嘴巴进入，到达胆管在十二指肠的开口处——十二指肠乳头将石头取出来，基本上30分钟就可以做好一例。ERCP比外科手术更具有可重复操作性，举例来说，一位已经做过胆总管结石外科开腹手术的患者，当结石再次复发的时候那么他不得不再挨一刀，受第二次苦；但是一位做了ERCP的患者，结石再次复发的时候则仍然可以通过嘴巴进入，以人体内的自然管道为路径将石头取出来，这样对患者而言才是最好的。由于ERCP不用开腹，创伤小，手术时间短，并发症较外科手术少，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。在短短几十年中ERCP在临床上取得了巨大的成绩，已经成为当今胰胆疾病重要的治疗手段。

说起治因，龚主任介绍就继发性的胆总管结石而言，由于石头来源于胆囊，因此在去除结石后要针对胆囊治疗。目前学者认为胆囊结石的形成与胆囊炎有着密切关系，如果只是保胆取石的话，胆囊炎一直存在，那么形成结石的基础没有去除掉，就意味着以后结石会复发。目前外科就这个问题认为既然胆囊炎是发病基础，那么将胆囊切除就可以一并去除病因，因此传统的方法还是将胆囊切除。那么是否就是说保胆取石完全不可行呢？龚主任认为也并非完全如此，胆囊并非像民间传说的那样一无是处，它既然存在就有其功能，不能轻易舍弃。虽然过去没有很明确可以溶石或者避免结石复发的药物，但这已经成为了过去式。近两年来针对于胆囊炎、胆结石的药物发展非常好，如熊去氧胆酸，保胆取石患者服用后，结石的复发率确实明显下降了。所以说通过不断地研究开发新药，掌握适应证的情况下，保胆取石将来必定也是一条可行之路。

就原发性的胆总管结石而言，是因为胆总管本身存在问题而形成的，那么就要解决胆总管的问题。胆总管本身的问题也可通过ERCP的方法来很好地处理解决。

结石治疗后会复发吗？

临床患者也经常问龚主任，结石治疗后会复发吗？龚主任说，这其实还是病因是否解决的问题。

如果是继发性胆总管结石那么在已经去除病因的情况下，基本上就不会复发了。继发性石头可通过ERCP途径，在胆总管下面开个口把石头拿掉。然后要么把胆囊切除掉，就把直接病因去除了，结石就不会复发。如果胆囊不切除，就算胆囊里的结石再掉入胆总管里，结石也可以通过胆总管下面的开口就直接排掉了。这是ERCP处理胆总管结石的明显优势。

但如果是原发性胆总管结石，确定是流出道病因的，复发率还是比较高的，即便通过ERCP解除病因以后，仍然是有一定的复发率。

龚主任告知，胆总管直径超过1.5公分的病人，现认为四年左右就会复发。超过1.5公分的胆总管意味着胆总管下面一定有问题，实际上开腹手术把胆总管切开石头拿掉并不合适，而经过ERCP的治疗四年内基本上可以保证不复发。那么怎么保证过了第四年也不复发呢？就像之前所提到的现在有了熊去氧胆酸类的药物，它对胆道疾病的治疗有明确的效果，因此经过ERCP处理的病人再通过服用熊去氧胆酸药物也可以相应延长复发期，这样基本上可以让患者处于长期稳定的状态。

总之不论方法如何，龚主任更希望老百姓能深刻认识到：“取石头只是顺便行为，病因治疗才是关键。”

“肿囊切，还是不切”不必太纠结

“胆囊保留？切除？”常常让患者很纠结，龚主任说其实这个问题也不需要太纠结，可以从两方面来评估。

评估一：胆囊是否还存有功能

胆囊能够储存从肝脏分泌而来的胆汁，同时也是浓缩胆汁的地方，胆汁一直在分泌，就算不进食的时候也在分泌。所以如果胆囊切除后，胆汁流出来以后就没有地方去了就只能流向胆总管，但是在非进食的状态下胆总管在十二指肠乳头那个闸门，也就是胆汁排出口是不打开的，胆汁不会被排走。所以此时胆汁分泌出来了，又不能排出去，那它只能存放在胆总管里，但胆总管的空间又是非常有限的，导致胆总管压力增高，出现胆总管的扩张。所以说胆囊也不能轻易切除。但是如果患者在胆囊切除前，胆囊已经没有储存和浓缩胆汁的功能了，甚至出现萎缩，这样的胆囊形同虚设，此时应切除胆囊。所以首先要评估患者的胆囊是否存有功能。

评估二：潜在危险

潜在危险比如说癌变，或者结石活动频繁严重影响到患者的生活。如果胆囊里长期存有石头，刺激胆囊壁，那么可导致胆囊壁的异常增生，就是肿瘤。所以通过B超可以去评估胆囊壁是否增厚，或者是否有不均匀的增厚现象。大致均匀的，表示为炎症，就没有关系。如果是合并有息肉，如果仅仅是胆囊息肉，我们首先要区分B超上报的息肉是否为真的息肉。B超上报的息肉，有80%的病人不是真的有胆囊息肉，20%的病人是真的胆囊息肉。80%是胆固醇结晶附壁结石，有些磷酸钙中的钙盐成分不多的话，那么B超回声就不强，就没有声影，这个时候就会诊断为息肉。就算是息肉，什么样的情况认为是潜在风险呢？第一长得太快，B超每半年复查一次，如果原先直径是4毫米的息肉现在变成8毫米了，这个是有问题的。如果说直径已经是大于1公分，那么已经存在潜在癌变可能，此时就必须要割掉了。

另外一个危险因素就是石头总是掉下来，掉到胆总管，说明胆囊管太宽，此时胆囊就是没有用的，也应该拿掉。

所以说，患者与其纠结胆囊是否该切掉，不如尽早让专业的医师对其做个详细的评估，趋避就利，从而决定胆囊该何去何从。

最后，龚主任介绍，ERCP是肝、胆、胰疾病重要的诊治方法，除了可以处理胆总管结石还可以处理胰管结石，近年来对胆胰的恶性肿瘤治疗也大有进展。在其几十年的发展历程中，融入了一大批国内外优秀内镜专家的智慧和汗水，龚主任的三位老师周岱云、鲁焕章、钟尚志都为其倾注了大量的心血。这一份耕耘换来的不仅仅是医学家的成就，其真正意义在于让更多的患者获得了受益。

专家简介

龚彪

主任医师、教授，上海交通大医院消化内科副主任、内镜中心主任；主任医师、教授、硕士生导师；中华医学会消化内镜学会外科学组常委、中华医学会内镜学会特邀委员、中国医促会胃病专业委员会常务理事、理事；中国医师学会消化医师分会委员、中华医学会上海内镜学会五届青年ERCP学组及ERCP学组组长。工作重点为胆胰疾病的内镜诊治工作，有余例ERCP诊治操作经验，发表相关论文36篇，获得各级医疗成果奖6次。

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