左半肝切除术要点难点及对策手术图解

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适应证

1.肝脏胆管细胞癌、肝细胞癌、肝门部胆管细胞癌、转移性肝癌等肿瘤累及左半肝及左侧尾状叶（S2～S4，S1）。

2.一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要器官器质性病变。

3.肝功能Child-Pugh分级为A级；或Child-Pugh分级为B级肝功能者经过短期治疗后恢复为Child-Pugh分级A级。

4.肝功能储备功能检测示ICG排泄试验＜20%，血清总胆红素＜17.1μmol/L。

禁忌证

1.肝外广泛转移或同时伴有肝右叶多发转移灶。

2.心、肺、肾等重要器官伴有严重器质性病变，不能耐受手术。

3.严重肝硬化患者，肝功能Child-Pugh分级为C级。

4.大量腹水无法消除或胆红素＞34μmol/L，或ICG-R15＞20%。

术前准备

1.左半肝切除时由肝切除过多引起术后肝功能不全的危险性较小，但是对于肝门胆管癌有可能阻塞肝门胆管，需先行PTCD引流减轻黄疸。也有可能因为侵犯右侧胆管需要行扩大左半肝切除术。

2.术前需仔细通过影像学检查确认切除路径，了解血管及胆管有无解剖变异，以便术中完整保护肝右静脉及胆管系统，避免术中因辨别不清导致损伤而影响右肝功能。

3.对转移癌患者要充分评估原发病灶及肝脏转移灶的情况，并制订合适的手术策略。

4.呼吸训练，营养管理，备皮，备血。

手术要点、难点及对策

1.切口的选择采用右侧肋缘下弧形切口切开皮肤，如果肿瘤较大、暴露困难时，可采用“奔驰”切口，向左侧切开皮肤（图1）。离断肝圆韧带、镰状韧带，自动拉钩牵开腹腔。探查腹腔，了解肝硬化程度、肿瘤范围及腹腔内和肝内有无肉眼可见转移灶。如果能使用术中超声探查，不仅能明确切除线，还有更多机会发现肝内微小转移灶并及时调整手术方案。

图1“奔驰切口”

2.肝门部的处理切除胆囊后可先暂时保留一段较长胆囊管，必要时可经该管道检查有无右肝管损伤及肝切除断面有无胆漏。

解剖游离胆总管往右侧牵开，从肝脏十二指肠韧带左侧分离出肝左动脉，向周围分离，确认肝右动脉、肝中动脉后，切断肝左动脉（图2）。

图2处理肝左动脉

在肝左动脉深部分离，到达门静脉前壁，在门静脉表面向肝门分离露出门静脉分叉部，直视下分离门静脉左支，避免损伤尾状叶分支，离断门静脉左支，Prolene线缝合以防线结脱离（图3）。观察肝脏表面出现左右半肝分界线。

图3处理门静脉左支

在门静脉左支上缘分离胆管左支，在距离分叉部1cm处结扎离断胆管，如胆管走向不明确，可以等最后离断肝脏实质时再离断胆管。如果无须做肝门淋巴结清扫时，也可沿Glisson鞘一并处理而不做各管道的分别解剖。切除胆囊后直接在肝门左右分叉处分离肝门板和肝实质间疏松组织内解剖，用肝门分离钳反复进出的办法游离左侧Glisson鞘，如遇阻碍不要强行通过，而是稍用力量反复分离，这样即使有出血，压迫止血一般有效。Glisson鞘较为厚实，离断后两断端均用Prolene线确切缝合（图4）。

图4Glisson鞘整体处理

3.左半肝游离在肝后下腔静脉的上缘充分分离三支肝静脉的汇入部。向足侧牵引肝左外叶，充分显露右冠状韧带和三角韧带后离断，打开小网膜，暴露尾状叶，分离尾状叶与下腔静脉之前的韧带，然后向右侧翻起尾状叶，自下而上分离结扎肝短静脉。肝左静脉一般汇入肝中静脉，不在第二肝门进行分离（图5）。

图5左半肝游离

4.肝实质离断用电刀沿肝表面缺血线标记切除范围，包括左右半肝分界线及尾状叶上分界线。切除前可用术中B超再次确认下腔静脉及肝中静脉的位置。离断肝脏可用CUSA和超声刀，也可用指捏钳夹法。肝十二指肠韧带处预置阻断带，必要时再行阻断。可以先离断尾状叶，随后从肝脏下缘膈面和胆囊床开始，切开肝中静脉腹侧肝组织，显露肝中静脉后向头侧分离，到达头侧后离断肝左静脉，Prolene线缝扎。避免损伤肝中静脉，需要助手配合确切结扎止血及保持手术视野清洁（图6）。

图6左半肝离断后

5.断面处理与关腹冲洗腹腔并确切止血，检查断面对较大血管必要时可用Prolene线再行确切缝合。必要时可行创面褥式缝合，经预留胆囊管检查有无胆漏，分别在网膜孔和肝断面处放置引流管，关闭腹腔。

术后监测与处理

术后需密切观察引流物的量及性质，了解有无活动性出血和胆漏。术后有少量胆漏及渗血时，只要引流通畅无须特殊处理，引流量较大时需注意水、电解质紊乱和酸碱失衡。如若因肝门胆管癌行胆肠吻合术时，应密切观察引流物的性质和量。

建议术后第1、第3、第5天均复查1次肝功能，动态观察肝功能变化，如有异常指标，及时处理。

如果出现梗阻性黄疸表现时需检查有无左肝管损伤或狭窄，如果有肝内外胆管扩张可早期行PTCD引流以保证良好肝功能，为后期处理争取时机。

制订合理输液方案，检测胸腔积液、腹水的量，注意出入平衡，必要时使用血浆及利尿剂，同时患者往往合并肝脏病毒感染，继续治疗基础疾病。

本文内容节选自《肝胆外科手术要点难点及对策》（科学出版社）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。扫描下方