胃痛心痛还是胆痛

今天，虽然还在国庆假期之内，医院的门诊东区却已经是人头攒动挤满了患者了，一大早准时开诊，单单是一个上午，就看诊了64位患者，一直到中午12.30才走出诊室。

就在上午10点多，一个77岁，个子不高的女性患者，由家属搀扶着走进了我的诊室，她挂的是64号，而当时，我才看到了不到40号，但是，因为看到老太太脸色不好，疼的严重，我还是决定让她插队，先给她看诊。经过询问，我得知，老太太从早晨8点钟开始出现剧烈的胃部疼痛，伴有反酸嗳气，恶心，还有一次呕吐，呕吐物是胃内容物，没有血液。我接着问：“你有没有发烧？有没有胸闷？有没有走路引起疼痛？疼痛有没有向背部和左侧上肢放射？有没有休息可以减轻疼痛？大便小便有没有问题？”，“有发烧，体温38.9℃，医院急诊科就诊，给用了一些药物，也没有说清楚是什么疾病。我曾经有冠心病，5年前做了冠脉搭桥手术，术后一致使用抗凝治疗。现在有胸闷，走路更难受，休息会好一点。这背部和左侧上肢有些不舒服，大小便正常。”，“你过去有没有胆结石？”，“没有。”。接着，我给老人做了详细的体格检查，发现她的右上腹部压痛阳性，墨菲氏征阳性，反跳痛可疑阳性。左上腹轻压痛，无反跳痛，其他没有明显异常发现。

这会是个什么疾病呢？按照我的腹痛双九思维，详细询问了腹痛的1.原因诱因；2.部位；3.性质；4.程度；5.放射；6.发生时间；7.持续时间；8.伴随状况；9.缓解方法。按照逻辑思维九条：1.疼痛局部脏器的疾病；2.临近脏器的疾病；3.远处脏器的放射疼痛；4.皮肤和全身病；5.主动脉夹层和少见病；6.先器质后功能；7.伴发热有先考虑外科病；8.急性发作优先考虑外科病；9.先一元论再多元论。腹痛还可以分类为急性腹痛和慢性腹痛，急性腹痛常常由外科病，心脏和呼吸系统疾病引起，慢性腹痛常常由于慢性内科疾病引起。根据这些进行交叉逻辑分析，我认为应该做这样的诊断排列：1.冠心病引起心绞痛或者急性心梗；2.胆囊结石合并急性胆囊炎；3.急性胰腺炎；4.胃炎的可能最小；5.如果第一轮做不出诊断，需要考虑主动脉夹层等少见疾病。针对冠心病，开了心电图，如果是超急性期心梗，需要心肌酶谱检查；胆囊疾病，胰腺炎需要彩超；急性胰腺炎需要查淀粉酶，鉴别感染性疾病，需要个血常规。所以，我给患者开了急查血常规，心电图，心肌酶谱，血尿淀粉酶，彩超肝胆胰脾肾检查，并且交代家属和患者，都是急诊检查，如果检查过程中遇到突然头晕，昏倒，胸闷严重，立即向所在的检查科室求救。如果是我下班后才拿到检查结果，病情紧急，可以去急诊科就诊。

等到快下班，结果回来了，血常规：白细胞总数12.30，中性粒细胞计数9.36，中性粒细胞百分比76.2，C反应蛋白48.4；血尿淀粉酶正常；心肌酶谱AST，LDH，CK36，CKMB10；心电图窦性心律，逆钟向转位；彩超：餐后胆囊，大小98x34mm，体积大，胆囊壁毛糙，胆囊内可见数个强回声，其中一大小约12x10mm，后伴声影，随体位改变移动，胆囊内另可见范围约30x13mm絮状回声堆积。

结合病史，体征，辅助检查结果，经过逻辑分析，我给患者做出了胆囊结石合并急性胆囊炎的诊断，冠心病心肌梗塞还需要进一步观察，因为这样的胆囊炎随时可能梗阻，坏疽穿孔，所以必须住院观察治疗。听了我的分析，老太太和家属都在强调，老太太只是胃痛！我告诉他们，医生最忌讳的事情，就是头痛医头脚痛医脚！这胆囊的疼痛，很多时候，都不出现在右上腹！经过慎重考虑，他们最后接受了我的建议，立即住院观察治疗了！

今天这个案例有意思吗？患者主诉腹痛，恶心呕吐，自己坚持是胃痛！原来有冠脉搭桥，一直口服抗凝剂似乎和胃损伤也有关！但是，真正认真的序列问诊，详细的体格检查，必要的辅助检查，经过科学的逻辑思维，最终的初步诊断却是胆囊结石合并急性胆囊炎，大家看懂了吗？有没有一点烧脑子的感觉？医院消化内科梁宝松

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