多学科会诊期妇产科

年7月6日，医院妇产科针对一例异常子宫出血合并肝血管瘤患者进行了多学科会诊，参加此次会诊的有：国医堂专家江彩平（副主任中医师）、外科主任李伟（副主任中医师）、脾胃病科副主任柳树芳（主治医师）、放射科主任马永丰（主治医师）、检验科副主任郭梅芳（主治医师）、功能科樊晓阳（医师）、医务科副主任刘芳（主治中医师）及妇产科全体医师。

杨红芳医师汇报病例：患者，女性，48岁，主因经量增多，经期延长6年，加重半月于-06-：58入院。现病史：患者平素月经规律，5/30天，量中等，色暗红，末次月经-06-03，缘于6年前患者无明显诱因出现经量增多，为平素经量2倍，色暗红，伴血块，经期延长，由5天延长至10余天，周期不变，于我院门诊行刮宫术，病理结果不详，11天前于我院门诊行子宫附件彩超(-06-16医院)示：子宫体增大，子宫内膜增厚伴回声不均，宫颈肥大伴回声不均，宫颈处无回声-积血?血常规示：白细胞3.64x10^9/L↓，红细胞3.47x10^12/L↓，血红蛋白69.0g/L↓，红细胞压积24.2%↓，血小板35.0x10^12/L，考虑为：异常子宫出血、中度贫血，拒绝住院。今日为求进一步诊治入我院，门诊以“异常子宫出血”收入我科，自发病以来，患者无恶心、呕吐；无胸闷、气短；无腹痛、腹泻，饮食、二便可，无明显进行性消瘦。既往史：既往胃炎病史6年，规律口服药物治疗(具体用药及剂量不详)，效果可，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认药物及食物过敏史，否认外伤、中毒及输血史，预防接种史不详。体格检查：T36.8℃P80次/分R20次/分BP/73mmHg，精神差，双肺呼吸音清，未闻及明显病理性杂音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，脊柱、四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射正常存在，病理反射未引出。中医望、闻、切诊：患者神清，精神不振，表情自然，形体适中，面色晦黯，步态平稳，语声清晰，呼吸平稳，舌质黯红，苔白，脉弦涩。辅助检查：血常规(-06-27)示：白细胞3.19x10^9/L↓，红细胞3.43x10^12/L↓，血红蛋白71.0g/L↓，红细胞压积25.4%↓。生化(-06-27)示：胆碱酯酶.0KU/L↓，总胆汁酸10.8umol/L↑。肿瘤五项(-06-27)示：癌胚抗原0.60NG/ML，铁蛋白2.84NG/ML↓，糖类抗原CA19-90.20U/ml，糖类抗原CA-.68U/ml，甲胎蛋白3.01IU/ML。给予地榆升白片后复查血常规(-07-01)示：白细胞5.86x10^9/L，中性粒细胞比率92.7%↑，红细胞3.68x10^12/L，血红蛋白78.0g/L↓，红细胞压积27.9%↓。子宫附件彩超(-06-27)子宫体增大，子宫内膜及宫颈管处无回声--积血?建议进一步检查。肝胆彩超(-06-28)示：肝内回声粗糙，分布不均匀，其内可见一低回声团，范围约10.3x9.4cm，内回声不均匀，CDFI：周边可见短棒状血流信号，肝内管道系统结构显示清晰，门静脉主干内径约1.1cm。脾脏大小约12x4.1cm，形态饱满，内回声稍粗糙，分布尚均匀，脾门静脉无扩张。CDFI：未见明显异常血流信号。肝内低回声团待诊，脾大肝右叶占位。下腹部CT平扫未见明显异常。腹部CT(-06-28）示：肝脏表面欠光整，肝右叶可见低密度灶，直径约98mm，密度欠均，肝内外胆管未见扩张。胆囊不大，脾大，密度尚均匀。胰腺形态、密度未见异常，胰管未见扩张，胰周脂肪间隙结构清晰。双肾大小及形态正常，皮髓质分辨清楚，肾实质内未见局灶性密度异常，肾周脂肪间隙清楚，双侧肾盂、输尿管未见明显扩张及异常密度，腹膜后未见肿大淋巴结影。胃肠未见充盈，细微结构显示欠清。肝右叶占位，建议增强扫描确诊性质。下腹部CT平扫未见明显异常。上腹部增强CT(-07-01)示：肝右叶SV-SVI段可见类圆形低密度灶，边界清晰，大小约98mmx55mmxmm，增强扫描病变动脉期边缘结节状强化，随后逐渐向病灶中心填充，延迟期造影剂基本填充，略高于肝实质密度。肝内外胆管无扩张。胆囊不断，囊壁光滑无增厚，囊腔内未见异常密度影。胰腺大小形态未见异常，胰管无扩张，周围脂肪间隙清晰。脾脏形态、大小、密度未见明显异常。肝门区及腹膜后未见肿大淋巴结影。扫及层面胃窦壁略增厚。1.肝右叶海绵状血管瘤；2.所见胃窦壁稍厚，必要时胃镜检查除外病变。子宫内膜活检病理结果(-07-01病理号：0760)子宫内膜复杂性增生，局部非典型增生。宫颈TCT示(-07-01)：未见上皮内病变及恶性病变。HPV(-07-01)：阴性。目前诊断：中医诊断：崩漏瘀血内阻证。西医诊断：1.异常子宫出血；2.中度贫血；3.白细胞减少症；4.肝血管瘤。会诊目的：1.明确肝血管瘤诊断及是否需要手术治疗；2.指导中医辨证诊断及治疗；3.就子宫内膜病理诊断详细分析，以明确进一步治疗子宫内膜病变方案。

樊晓阳医师：针对该患者半月内两次彩超结果看，无明显区别，子宫内膜回声不均质，宫颈处血量多，入院行刮宫术后建议再次行子宫附件彩超复查看子宫内膜变化情况，肝胆彩超示：肝内回声粗糙，分布不均匀，其内可见一低回声团，范围约10.3x9.4cm，内回声不均匀，结合上腹部增强CT认为肝血管瘤诊断成立。

郭梅芳主治医师：根据该患者6年前因经量增多，于我院门诊行刮宫术，第一次未送子宫内膜病理检查，此次子宫内膜活检病理结果(-07-01病理号：0760)子宫内膜复杂性增生，局部非典型增生。考虑患者子宫内膜异型性不大，腺体无融合，故该患者除外子宫内膜恶性病变。

马永丰主治医师：此患者主因经量增多，经期延长6年，加重半月入院，根据上腹部增强CT结果：肝右叶SV-SVI段可见类圆形低密度灶，边界清晰，大小约98mmx5mmxmm，增强扫描病变动脉期边缘结节状强化，随后逐渐向病灶中心填充，延迟期造影剂基本填充，略高于肝实质密度。为典型的肝血管瘤CT表现，结合肿瘤五项示：甲胎蛋白3.01IUML，门脉无癌栓，无淋巴结转移，故除外肝脏肿瘤，肝血管瘤诊断明确。

柳树芳主治医师：该患者肝血管瘤诊断明确，目前肝血管瘤病因不明确，无症状可保守治疗，建议其定期复查，如出现临床症状可考虑手术治疗，目前该患者无症状，可考虑保守治疗肝血管瘤，先治疗异常子宫出血，纠正贫血、白细胞减少等。

江彩平副主任中医师：崩漏是月经的周期、经期、经量发生的严重失常的病症，是指经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者谓之崩中，后者谓之漏下。该患者精神不振，面色晦黯，舌质黯红，苔白，脉弦涩。崩漏日久，气滞血瘀，瘀阻充任、子宫，血不归经而妄行，遂成崩漏，崩漏为病，虽与所有血证一样，可概况为虚、热、瘀的机理，但由于脏腑相生相克，脏腑、气血、经络密切相关。又病程日久，易于反复，故崩漏的发生和发展常气血同病、多脏受累、因果相干。故该患者贫血、白细胞减少、肝血管瘤、脾大，多脏器均有受累。故证型为气滞血瘀型更准确。

李伟副主任中医师：肝血管瘤是一种较为常见的肝脏良性肿瘤，临床上以海绵状血管痛最多见，病人多无明显不适症状，常在B超检查或在腹部手术中发现，尚无证明其有恶变可能，常见病因为先天发育异常、激素刺激等引起，血管瘤5cm时，可出现腹部包块，按瘤大小此患者为巨大血管瘤(10cm-15cm)，治疗方法有手术治疗(肝血管瘤切除术、血管瘤缝扎术等)及非手术治疗(肝动脉栓塞术、肝血管瘤微波固化术及射频消融术等)，目前该患者无明显临床症状，可以保守治疗。

刘芳主治中医师：对此次多学科会诊给予肯定，建议结合中医药治疗，发挥中医药特色，提高疗效。

杨花亭副主任医师：感谢各位同仁百忙中莅临指导，通过此次会诊，我们受益匪浅，在今后工作中我们要加强西学中，充分发挥中医特色，把中西文化发扬光大。

会诊后诊疗方案：1.积极纠正贫血、白细胞减少，中西医结合治疗崩漏(异常子宫出血)；2.复查子宫附件彩超了解子宫内膜变化；3.定期复查肝胆彩超及上腹部CT，必要时手术治疗。

图文：杨红芳

编审：樊安利

签发：张海龙

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