实用肝门部胆管癌的可切除性评估

本文原载于《中华肝胆外科杂志》年第11期

肝门部胆管癌(Hilarcholangiocarcinoma，HCC)是起源于胆管上皮的恶性肿瘤，也称Klatskin瘤，位于胆囊管开口以上的胆总管和左右肝管，约占所有胆管癌的60％～70％。确诊为HCC的患者如果不进行任何治疗，中位生存期少于6个月。目前认为，根治性手术切除是唯一可能获得较长生存期的方法。由于HCC切除率低，手术风险大，并发症多，远期疗效差，术前科学详尽的评估十分重要。

一、肿瘤的临床分期及对可切除性的意义

HCC肿瘤分期方法较多。目前广泛使用的评分方法包括Bismuth—Corlette评分系统，美国癌症联合会(AJCC／UICC)提出的TNM分期，改良T分期和国际胆管癌协会分期系统。

Bismuth—Corlette分期系统是评价胆管树侵犯及进行分期最常用的系统。这种分期可以对HCC的可切除性及手术范围作出初步判断，在临床应用较为广泛。但是，该分期未考虑肿瘤对血管的侵犯、胆道萎缩而存在的远期梗阻、淋巴结转移等情况。

TNM分期将肿瘤对患者胆管侵犯程度、血管侵犯、相关淋巴结及远处转移作为分期标准，提供了HCC患者完整的病理信息，但是对术前可切除性的评估作用较小，主要应用于术后的肿瘤分期。

改良T分期根据术前主要的影像学因素(肿瘤侵犯胆管范围、门静脉的侵犯、合并肝叶萎缩)将肝门胆管癌分为三期：T1期患者往往具有手术切除的机会；T2期多需扩大手术范围，行半肝切除；T3期患者基本无根治性手术切除机会，多采用介入或内镜操作，行姑息性胆道引流。这一分期标准充分考虑了肿瘤的局部情况，能相对准确地预见肿瘤的可切除性，但未考虑肝动脉、淋巴结受累及远处转移情况。

国际胆管癌协会系统对肿瘤的大小、胆管的侵犯程度、周围血管和组织的侵犯状况、淋巴结的侵犯、远处的转移、切除后残肝容积等多个方面进行了全面描述。这一分期系统可对HCC的可切除性、术式选择及预后做出更准确的判断。

二、肿瘤侵袭范围的评估

术前影像学检查对于疾病诊断、确定梗阻部位、血管的侵犯及远处转移非常重要。这些影像学包括超声、cT、磁共振胰胆管造影(MRCP)、内镜逆行胆管造影(ERCP)、经皮肝穿刺胆管造影(PTC)、正电子发射计算机断层扫描(PET)等。

1．超声检查：临床上，经腹部超声通常用来作为证实胆管扩张、排除结石、确定梗阻部位首选标准。超声能发现胆管树中扩张的胆管和突然截断征，通过这些征象来间接判断肿瘤的部位。然而，超声不能准确判断胆管狭窄的类型及肿瘤的侵犯程度，而且在鉴别淋巴结、肝、腹膜的有无侵犯方面的敏感性较差。多普勒超声能够用来诊断肿瘤侵犯导致的胆管狭窄，同时显示肝动脉及门静脉内瘤栓。多普勒超声在评估门静脉及肝实质侵犯中有很大价值。有研究表明其对门静脉受侵犯的敏感性为86％～93％。

2．CT检查：CT检查分辨率较高，可以获得肿瘤的范围、门静脉及肝动脉侵犯、肝脏的萎缩程度及进行肝脏容积分析。cT可以准确预测60％一90％的HCC患者是否存在可切除性。cT薄层重叠扫描(MDCT)观察局部侵犯、肝叶萎缩、门静脉侵犯、局部淋巴结转移和远处转移具有较高的分辨率，准确率90％。通过对增强cT的三维重建及虚拟肝脏切除手术，可以更为精确、安全地施行复杂的肝脏大部分切除术，最大限度减少术后肝功能障碍的发生。CT胆管造影术(CTC)是最近发现的描述胆管树的方法，在一项研究中，CTC优于传统的CT、US和ERCP对于诊断HCC有相同的效果。

3．MRI和MRCP检查：MRI对软组织的分辨率较高，能够多角度清晰地显示胆胰管树的全貌，为胆管扩张、梗阻部位提供了可靠的诊断依据。MRI和多层螺旋CT(MDCT)均能显示肿瘤的大小、周围侵犯及远处转移。研究表明通过三维重建技术可以使MDCT和MRI准确率分别达到88％和86％[11]。

MRCP能够无创显示肝内胆管树的全貌，肿瘤阻塞的部位和范围。将MRI结合MRCP预测HCC可切除性的准确率可达到80％。ERCP和PTC能够评估局部胆管侵犯的程度，同时进行治疗性的胆道引流。PTC可以更加清楚地显示肿瘤对近端胆管树的侵犯，经常用于术前胆道减压及姑息性治疗。ERCP也可以用于不可切除肿瘤放置支架的姑息性治疗。此外，ERCP和PTC还能进行活体组织病理检查来证实HCC。

4．PET、PET—CT检查：PET是通过检测肿瘤对放射性示踪剂氟代脱氧葡萄糖(18一FDG)的摄取来提供功能性的影像方式。PET—CT不仅对肝门部胆管癌诊断有较高的准确性和特异性，而且对局部淋巴结敏感性和特异性也优于传统的影像学方法。最近的研究显示PET敏感性和特异性分别为90％和78％，但是在评估可切除生方面作用有限。

三、肿瘤切除原则

根治性切除术仍是治疗HCC最理想的方法。如果无法达到根治性切除，姑息性引流术是较好的选择。姑息性切除术并不能提高生存率，因而不被提倡。根据肿瘤切缘状态可将肝门部胆管癌根治性切除程度分为Ro切除(无残余肿瘤)、R1切除(镜下有残留)、R2切除(肉眼可见残留)。R1、R2切除的患者预后较R0差，手术治疗的主要目的是获得Ro切除。但是和非手术组相比，Rl切除组有显著的生存获益，而且在延长患者生存期的同时不增加手术的风险。因此，当手术中进行了R1切除，建议进一步手术切除；当不能继续进行Ro切除时，R1切除也能够获益。Seyama等及Sakamoto等研究显示肿瘤阴性切缘5mm的远期生存率及并发症发生率要显著好于边缘5mm的阴性切缘的患者，表明5mm的阴性切缘对于治愈性手术切除是必需的。

四、HCC患者术前可切除性评估主要依据

1．肿瘤累及胆管的范围及手术方式：对于乳突型、BismuthI型的HCC，局部切除联合／不联合肝切除术可以获得R0切除；对于结节型和浸润性的BismuthI型HCC及BismuthII型的HCC，联合肝切除术对于根治性切除是非常有必要的Ⅲ1。BismuthI型、Ⅱ型的肿瘤，联合肝切除术主要选择V段和Ⅳ段／扩大的Ⅳ段切除，这种选择对于阴性切缘和良好的暴露都是比较充分的；BismuthHIa型的患者需要联合右半肝切除或者扩大的右半肝切除术；BismuthllIb期的患者需要联合左半肝或者扩大左半肝切除术；BismuthⅣ型的患者需要联合肝中央区、右三叶、左三叶切除术。

在解剖学上肝右动脉走行于胆总管的后方，容易受到癌细胞的浸润，且与右肝管相比，左肝管可以剥离得更长，HCC倾向于选择右半肝切除。右半肝切除的最大缺点是损失了大块肝组织，Farges等报道右半肝切除后病死率较左半肝切除后高。有的肝胆外科医生也愿意选择左半肝切除，认为Ⅳ段解剖学上是左半肝的一部分，有被肿瘤侵犯潜在可能，而且常规切除左半肝，与切除右半肝相比，保留了更多的肝组织，而术后长期生存率相同。但该术式保留的右侧肝管比左侧肝管要短得多，而且变异也较多，因此可能需要复杂的重建术式，这点应予注意。

联合肝大部切除术通过获得较广的阴性切缘，有增加治愈性可能的优势，尤其是肿瘤分期较晚的患者。其最主要的缺点是肝大部切除术后剩余的肝脏较小，而导致术后病死率高。

尾状叶胆管支直接汇人肝门部胆管，HCC直接侵犯尾状叶的机会很高，这就决定了尾状叶切除在HCC手术中的重要性。有研究表明BismuthⅢ／Ⅳ型HC联合尾状叶切除可以获得较好R0切除率和较高的累计生存率。常规进行尾状叶切除对于BismuthI／Ⅱ的肿瘤的作用仍然不明确。目前，HCC的肝叶切除联合尾状叶切除已经被广泛接受。但是，尾状叶位于肝脏的深处，下腔静脉和肝门的中间，术前应该详细研究尾状叶和HCC之间的紧密解剖结构，提高手术成功率。

保留肝功能型实质的肝门部胆管癌根治术通过切除肝门周围的段／亚段，尽可能保留了多的功能性的肝脏组织。对于严格选择的BismuthI型、Ⅱ型、Ⅲ型甚至是Ⅳ型的肿瘤患者能够进行保留功能性肝实质切除术。日本的研究表明，与肝大部切除术组相比，对选择性患者进行保留功能性肝实质切除术后治愈率和生存率相似，而复发率和病死率显著降低Ⅲ1。然而，由于这项研究的局限性，该术式的疗效还需进一步证实。

对于HCC已侵犯胆总管下段及胰头者，为获得R0切除，需行联合胰十二指肠切除术。术中将胰十二指肠切除，肝十二指肠韧带廓清，视情况行联合门静脉、肝动脉重建等。Ota等报道了对胆管癌行联合胰十二指肠切除的研究，结果手术效果欠佳(病死率达47％，术后并发症发生率为91％)Ⅲ。。所以，此手术须谨慎实施。

对于肿瘤累及双侧二级胆管及以上分支的HCC患者不宜行手术切除治疗。如肿瘤无远处淋巴结转移、周围神经浸润、肝外转移，可以考虑行肝移植术。有研究表明，对无法切除的无肝外转移的BismuthI型和Ⅱ型HCC，特别是合并原发性硬化性胆管炎的患者，肝移植术后的5年生存率达72．0％。

2．肿瘤侵犯肝门区血管程度：HCC常侵犯肝动脉及门静脉的分支，为了获得R0切除，要求对侵犯的血管进行切除。目前研究表明，局部门静脉的切除能够为肿瘤分期较高的患者获得较好的组织学结果，而不影响术后的并发症与病死率。因此，当怀疑有门静脉侵犯时，应该进行联合门静脉切除术。当肝动脉受累时，为获得R0切除，应考虑联合行肝动脉切除及重建。彭淑牖等认为，对术前有严重黄疸的HCC患者，肝动脉的血供非常重要，切断后侧支循环难以建立，影响肝细胞的恢复及胆肠吻合口的愈合，因此实施肝固有动脉或双侧肝动脉切除后应重视重建。当门静脉、肝动脉主干广泛受累及癌栓形成时不考虑手术切除，单侧入肝血管受侵犯合并对侧肿瘤累及二级胆管及以上分支的肿瘤不能获得R0切除。

3．肝叶萎缩程度：肝叶萎缩程度是判断肿瘤是否累及入肝血管的重要依据，单侧肝叶萎缩合并对侧人肝血管和(或)二级胆管受侵犯表明肿瘤不可切除。

4．淋巴转移情况和神经丛浸润：局部淋巴结转移是影响HCC预后的独立的因素。因此，根治性手术切除时必须行区域淋巴结清扫。HCC的淋巴结清扫范围应包括肝门区、肝十二指肠韧带、肝总动脉以及胰头后方周围的淋巴结、淋巴管和神经丛组织。有肝十二指肠韧带以外淋巴结转移及远处转移的患者，肿瘤不能获得R0切除。有研究表明，肝十二指肠韧带以外的淋巴结转移包括腹主动脉旁淋巴结转移患者的预后极差，其5年生存率为0～12％，故清扫肝十二指肠韧带区域以外淋巴结的意义不大。

五、剩余肝脏功能评估

1．影像学方法：HCC根治性切除往往需要联合大范围的肝切除，故精确评估剩余肝功能储备对于手术策略非常重要。HCC患者多有梗阻性黄疸，故CT容量分析和Ⅱ引哚氢绿ICG排泄试验在HCC肝脏储备评估应用中受到限制。动态SPECT99TCm-GSA显像技术弥补了这一缺陷。它能够在定量评估肝脏功能型细胞群的同时不受血清胆红素水平的影响。进一步采用多模态融合技术将肝细胞功能影像和CT增强扫描影响相结合，可实现肝功能的立体定量评测。一般认为，对于梗阻性黄疸的患者，预留功能性肝脏体积不应该小于全肝体积的40％。

2．门静脉栓塞、术前减黄引流对于剩余肝功能影响：(1)术前胆汁引流(PBD)对于手术的作用：HCC术前常规行胆汁引流仍然是有争议的，没有明确的证据表明黄疸的HCC患者术前进行胆管引流获益。残余肝(FLR)胆道引流的目的是降低胆红素水平，促进残肝生长，降低术后肝肾功能不全的发生率。国内学者认为直接胆红素umol／L时施行手术较为安全。当术前直接胆红素≥umol／L、时间超过1个月、存在严重营养不良、化脓性胆管炎以及需要扩大半肝切除的患者，可考虑先行PBD处理，能有效防止术后肝功能衰竭的发生。PBD适用于胆管炎、长期持续性黄疸(直接胆红素水平umol／L)、营养不良、肝容积全部肝容积40％的患者。(2)门静脉栓塞术对于剩余肝功能作用：对于HCC患者选择性行门静脉栓塞术的目的旨在减少肝大部切除术后的风险，尤其是减少肝衰发生率。门静脉栓塞术使得剩余肝脏扩大，改变了将来残肝的血流。门静脉栓塞术适用于预期残肝容积20％、肝功能正常的患者，或者残肝容积40％、肝功能异常的患者。近期的Meta分析建议：对于HCC行治愈性肝切除术，当残肝容积30％～40％，可以考虑行门静脉栓塞术，通常在行胆道引流或PVE后4～6周行手术治疗。

六、小结

HCC是外科手术的一项挑战，只有进行治愈性切除才能使HCC患者获得长期生存的机会。由于其肿瘤位置特殊，容易侵犯肝脏及周围重要的血管，术前应充分结合影像学检查，对HCC肿瘤大小、侵袭范围及远处转移进行精确评估，争取进行R0切除。HCC根治性切除往往需要联合大范围的肝切除，术前应该精确评估剩余肝功能储备以确定剩余功能性肝脏体积，在彻底清除肿瘤和保留足够的剩余肝脏之间取得平衡。术前充分的评估对于手术的安全实施及预后有重要的意义。

参考文献(略)

(收稿日期：-06-28)

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