课程回顾特殊人群胆总管结石处置策略

胆总管是连接肝脏与肠管的“国道”，一旦有胆总管结石，就会对胆管进行梗阻并常常会出现胆管炎，胆管的梗阻和胆管炎的发作，会引起肝功能的改变。近日，医学界消化频道邀医院微创外科侯森林教授作《胆总管结石的内镜治疗和策略》的讲题，小编在这里对其中的部分内容进行整理，详细内容大家可点击文末的视频查看。

来源：医学界消化频道

编辑：刘世义

　　内镜技术尤其ERCP经过40年的发展，变得全面而成熟。精准、有效、创伤少、可重复使用，效果立竿见影，简化复杂而危险的治疗方法或替代并超越某些手术，其中一些特殊人群的胆总管结石应引起我们的重视。

老年人

　　老年人患者存在以下一些特点：

　　（一）　　临床症状和体征不典型；

　　（二）　　多病共存；

　　（三）　　病情重、变化快；

　　（四）　　并发症多，如水、电解质和酸碱平衡紊乱、多脏器功能衰竭、感染；

　　（五）　　有手术史、心脏支架治疗、带起搏器。

　　处理策略：

　　（一）充分的术前检查和准备，重视心肺功能、酸碱及水电解质紊乱的纠正。术前应准备好处理心肺并发症的药物与器械，尽量缩操作时间；

　　（二）重病人应该多学科合作；

　　（三）开展无痛ERCP的治疗；

　　（四）术后密切观察病情变化。

　　可采用小切开+球囊扩张+网篮取石（如图1）的方法，此方法的优势在于结石清除率高、对于有心脏支架及凝血系统问题的老年患者安全有效。

　　图1

孕妇

　　处理策略：

　　妊娠期间施行ERCP具有一定的风险和技术困难，只有当胆管结石引起胆管炎、胰腺炎等时方考虑ERCP介入；应做好孕妇及胎儿的放射防护与生命体征监护。存在妊娠并发症的孕妇，如胎盘剥离、胎膜断裂、惊厥或先兆流产等，应视为禁忌。

小儿

　　处理策略：

　　（一）小儿不是ERCP的禁忌，但应严格掌握指征；

　　（二）不能配合的小儿应在麻醉下实施，建议由经验丰富的内镜医生操作；

　　（三）一般超过3岁的儿童可采用成人十二指肠镜操作，也可选用小儿专用内镜，但配套的器械有限；

　　（四）尽管年轻患者行EST总体是安全的，但条件许可时，应尽量保留/部分保留括约肌功能，并应做好放射防护与生命体征监测。

　　造影注意事项

　　（一）造影前导管应严格排气；

　　（二）胆管内有气体，应用球囊造影；

　　（三）注意跟气泡、血凝块、隆起性病变等相鉴别；

　　（四）造影管放在胆总管中段，导丝先行，造影剂注射压力不要太大，避免将小结石冲入肝内胆管；

　　（五）造影剂浓度。

　　取石注意事项

　　（一）根据结石的大小选择合适的网篮：结石较大用弹性强的大网篮，结石较小用小网篮或“花”型网篮；

　　（二）网篮或气囊超过结石、网篮越过结石后再张开；

　　（三）回拉并晃动网篮将结石陷入，使其处于半闭合状态；

　　（四）先下后上、先小后大，避免一次套取过多结石；

　　（五）插入时应避免将结石推入肝内胆管；

　　（六）进网篮要注意进入胆管，注意进入假道引起穿孔；

　　（七）网蓝钢丝变形应及时整修；

　　（八）注意十二指肠乳头对侧壁的穿孔；

　　（九）注意结石较大引起撕裂；

　　（十）网篮取石的动作：插镜-右旋镜身-向下弯曲，同时保持胆管的直线化。

视频回顾：

　　医学界胆总管结石的内镜治疗和策略（上）

　　医学界侯森林胆总管结石的内镜治疗策略（下）