研究肝病全球在行动

研究肝病，全球在行动

??点击上方“蓝色字”可关注我们！由中华医学会、中华医学会肝病学分会（CSH）与美国肝病学会（AASLD）、欧洲肝病学会（EASL）共同主办的“2016CSH-AASLD及CSH-EASL肝病联合学术会议”于2016年6月16～18日在北京隆重召开。部对会议精彩内容进行了摘编。

2016CSH-AASLD肝病联合会议主席、AASLD2017主席、美国密西根大学肝病学临床研究副主任AnnaLok教授：联合疗法有望获得HBV功能治愈

AnnaLok教授从AASLD指南更新要点、替诺福韦酯（TDF）预防母婴传播、替诺福韦艾拉酚胺（TAF）在HBeAg阳性和阴性患者中的应用、抗病毒治疗降低HCC发生率和新兴抗病毒和免疫调节治疗等五个方面分别进行阐述。

对于免疫耐受期的患者不建议接受抗病毒治疗，指南推荐每六个月检测ALT水平来监测是否进展至免疫清除期，同时建议大于40岁且肝活检呈明显坏死性炎症或纤维化人群进行抗病毒治疗。

而如果处于HBeAg+或HBeAg－免疫清除期，则推荐抗病毒治疗。HBeAg呈阳性，无肝硬化，HBeAg血清学转换并且超过12个月的巩固治疗后可中止抗病毒治疗，而如果已经发现了肝硬化，则需无限期治疗。HBeAg呈阴性，无论有无肝硬化，均需无限期治疗。

HBeAg呈阳性处于肝硬化代偿期的患者，只要HBVDNA＞2000IU/mL，推荐治疗不必考虑ALT水平，HBVDNA＜2000IU/mL，推荐治疗或者需要密切监测。而如果处于肝硬化失代偿期，则不必考虑HBVDNA或者ALT水平，均推荐治疗。

对于伴有高病毒血症的孕妇，如果母亲HBVDNA＞200000IU/Ml，在孕28～32周期间，推荐抗病毒治疗，并首选TDF治疗。曾在中国进行的RCT试验证实TDF可预防高病毒血症母亲的母婴HBV垂直传播，而且试验证明，接受与未接受TDF治疗母亲出生的胎儿先天畸形频率相似，母亲及胎儿对药物耐受，TDF是安全有效的。

在对TAF和TDF治疗初治和经治HBeAg（+）或HBeAg（-）慢性乙型肝炎患者48周疗效进行比较时发现，TAF治疗脊柱和髋部骨密度下降显著减少，sCr升高幅度显著降低，eGFR下降显著降低，肾小管功能指标改善。

目前现有HBV治疗方案可有效抑制病毒、逆转肝脏纤维化/硬化、预防疾病进展至肝衰竭，但是HBsAg阴转率低、可以降低但是不能消除HCC发生。联合疗法有望获得HBV功能上的治愈，即病毒靶点治疗联合免疫调控治疗，可开启全新抗病毒治疗时代。

医院TomHemmingKarlsen教授：自身免疫性肝病新药研发处于起步阶段

TomHemmingKarlsen教授表示，关于自身免疫性肝病的治疗通常希望能够达到以下预期结果：生化和血清学改善/缓解、组织学改善/缓解、提高无移植存活率、缓解并发症（如瘙痒、疲劳）并保证生活质量、避免副作用和实现长期治疗。

自身免疫性肝炎（AIH）在诊断时通常伴随肝硬化的发生，成人中约有1/3，而儿童中约有1/2，根据指南推荐，我们通常需要对肝硬化予以治疗。对于代偿性肝硬化的治疗需考虑HAI。

对于自身免疫性肝炎的预期治疗效果通常包括IgG和转氨酶正常化，并能恢复正常的组织学特征。在治疗过程中如果出现药物不耐受，建议更换药物，采取个体化治疗。如果应答不完全，则需重新诊断或增加剂量，而有些应答不完全确实是由个体化因素引起的。

对于PBC的治疗，熊去氧胆酸（UDCA）疗法是目前获得权威认可的标准疗法，研究证实，巴塞罗那的有效率为39%，巴黎的有效率为39%，鹿特丹的有效率为24%，多伦多的有效率为43%，梅奥的有效率为52%。EASL和AASLD指南均对其做出了推荐，相关随机对照试验表明，UDCA的有效率达到了30～50%。

但是在PSC治疗过程中，UDCA疗法效果却差强人意。目前PSC治疗仍依赖内镜疗法，胆道狭窄引发严重胆汁淤积时，需对胆管进行物理扩张。胆管扩张及胆汁引流无法达到预期效果时，可考虑植入胆管支架，同时建议辅助抗生素治疗。

目前，自身免疫性肝病的新药研发仍处于起步阶段，免疫抑制/抗纤维化、阻断淋巴细胞迁移、抗生素/益生元/益生菌和胆汁酸疗法是比较具前景的研究方向。自身免疫性疾病呈增长趋势，目前仍难以考证环境因素对疾病的影响，对疾病机理的认知也比较有限，缺乏有效的治疗手段，免疫抑制方案对AIH治疗是有效的，UDCA是治疗PBC的标准药物，不再建议使用UDCA治疗PSC，新的治疗方案仍处于起步阶段，治疗过程中仍依赖内镜和肝移植。

加州大学圣地亚哥分校RohitLoomba教授：奥贝胆酸可改善NASH肝组织学特征

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是美国慢性肝病的主要原因。肥胖、高血压、高甘油三酯、胰岛素抵抗和糖尿病以及PNPLA3基因型是其危险因素。诊断标准为肝组织活检或者影像学表明肝脏脂肪变性（脂肪变性≥5%），同时排除其他因素隐私的肝脏病变或者脂肪变性。

非酒精性脂肪性肝炎（NASH）是美国行肝移植术的第三大病因。非酒精性脂肪性肝炎患者中，有40～50%的患者会进展为肝纤维化，又有15～20%的患者会进一步进展为肝硬化，接下来接受肝移植的患者中会有30～40%会出现肝衰竭。

发表在TheLancet的一项法尼酯X受体配体奥贝胆酸（OCA）治疗非酒精性脂肪性肝炎研究（FLINT）表明，奥贝胆酸可改善NASH肝组织学特征包括肝纤维化，但是奥贝胆酸治疗可发生瘙痒症，其中3%的患者为重度，总胆固醇和LDL升高及HDL降低需要在今后的实验中进一步进行验证。

GOLDEN研究证明Elafibranor过氧化物酶体激动剂可阻止非酒精性脂肪性肝炎进展。一项前瞻性研究证明，磁共振弹性成像技术（MRE）对于NAFLD（肝活检确诊）肝纤维化诊断优于脉冲辐射力成像技术（ARFI）。该研究中所有病人在1年内经肝活检同时性MRE和ARFI检查，结果发现，MRE的AUROC和敏感度显著高于ARFI。

瞬时弹性或ARFI或者其他基于超声的检测，当患者较为肥胖或者存在腹水、急性炎症以及肝硬化等症状时会降低检测的准确度，而MRE除了铁过剩或者急性炎症的情况外，检测精度较高。因此MRE作为无创性定量检测肝脏纤维化是有效的，可用于NASH试验研究。

本文刊载于《医学科学报》

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文章选自《医学科学报》总第71期，版权归本报所有，欢迎转载，转载请注明作者及来源。『医问医答』由医学科学报社、赛思传媒运营

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