陶筱娟医案汇编14

医案1：

患者姓名：朱某某性别：男性

出生日期：-01-03

就诊日期：-06-29

发病节气：夏至

主诉：反复恶心呕吐2年余

现病史：2年余前起“饥饿后出现恶心呕吐”，考虑“急性胃炎、胃肠功能紊乱”，予以“抗感染及制酸”治疗后好转。2年前患者无明显诱因再次出现上述症状，在消化科住院，行胃镜示：“慢性浅表萎缩性胃炎伴糜烂”，曾予对症治疗好转后出院，但未明确诊断。之后上述症状患者每2-3个月发作一次，均收入院予以对症治疗后症状好转；最后1次住院时间（-06-12至-06-19）。

刻下：时有恶心欲吐，感腹胀，腹部胀满不舒，感乏力，头晕，大便日2次，为水样便，纳差，不思饮食；无寒热。

既往史：4年余前因“2型糖尿病，糖尿病肾病，慢性肾功能衰竭尿毒症”开始行血透治疗；今年我院确诊“右膝滑膜软骨瘤”。

过敏史：无。

体格检查：BP/80mmHg；两肺呼吸音清，未及干湿性啰音，心界无扩大，心率87次/分，律齐，各心瓣膜区未及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肝脾肋下未及，未及包块，肠鸣音减弱，2次/分，无高调音，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿。舌淡，苔白厚腻，脉细滑。

辅助检查：

血生化：尿素氮23.95mmol/L,肌酐.6μmol/L,尿酸μmol/L,球蛋白37.9g/L,白球比例1.26,碱性磷酸酶U/L,磷2.68mmol/L,果糖胺2.94mmol/L；血常规：白细胞9.6*10^9/L,红细胞3.86*10^12/L,血红蛋白g/L,血小板*10^9/L；血沉40.00mm/1h；糖化血红蛋白6.30%。

中医诊断：呕吐

证候诊断：湿浊内阻，胃失和降

西医诊断：1.胃肠功能紊乱

2.慢性浅表萎缩性胃炎伴糜烂

3.2型糖尿病

糖尿病肾病

慢性肾功能衰竭尿毒症

肾性高血压

维持性血透治疗中

治法：理气化湿，和胃止呕

处方：旋覆花包煎15g，柴胡6g，白芥子15g，桔梗15g，槟榔10g，厚朴10g，生白芍30g，大腹皮15g，党参15g，郁金15g，佛手柑15g，蒲公英30g，杏仁15g，枳实10g，白术15g，六神粬30g，莱菔子30g

七剂水煎服

复诊：

-7-9

血透结束后时有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，禁食一天后，症状可消失，平时时有恶心欲吐，感腹胀，腹部胀满不舒，感乏力，头晕，大便日2次，为水样便，纳差，不思饮食；无寒热，舌淡，苔白厚腻，脉细滑。

处方：香薷15g，香附15g，炒白扁豆15g，藿香15g，佩兰15g，制半夏9g，旋覆花包煎15g，砂仁后下6g，豆蔻后下6g，川芎10g，防风10g，枇杷叶15g，重楼9g，茯苓30g

七剂水煎服

-7-23

近期无呕吐发生，时有腹胀，时有恶心，感乏力，头晕，大便日2次，成形，胃纳有所改善；无寒热，舌淡，苔白厚腻，脉细滑。

处方：佩兰15g，制半夏9g，茯苓30g，砂仁后下6g，豆蔻后下6g，川芎10g，党参15g，旋覆花包煎10g，杏仁后下10g，米仁30g，佛手柑10g，厚朴6g，槟榔10g，防风10g

七剂水煎服

-7-30

近期无呕吐发生，时有恶心，腹胀减轻，感乏力，头晕，大便日2次，成形，胃纳改善；无寒热，舌淡，苔白腻，脉细滑。

处方：制半夏9g，茯苓30g，砂仁后下6g，豆蔻后下6g，旋覆花包煎15g，米仁30g，枳实10g，厚朴6g，槟榔10g，党参30g，莱菔子30g，白芥子后下15g，柴胡6g，佛手柑10g

七剂水煎服

-8-3

近期无呕吐发生，时有恶心，无腹胀、腹满，感乏力，头晕，大便日2次，成形，胃纳改善；无寒热，舌淡，苔白腻，脉细滑。

处方：茯苓30g，旋覆花包煎10g，米仁30g，厚朴6g，槟榔10g，党参30g，莱菔子30g，白芥子后下15g，苍术30g，白芥子15g，柴胡6g，枳实10g，香附15g，高良姜6g，制半夏15g

七剂水煎服

-8-10

近期无恶心呕吐发生，无乏力、头晕，大便日2次，成形，胃纳改善；无寒热，舌淡，苔白腻，脉细滑。

处方：茯苓15g，当归12g，米仁30g，厚朴6g，槟榔10g，党参30g，枳实10g，苍术9g，白芥子15g，莱菔子30g，柴胡6g，香附15g，高良姜6g，厚朴10g，制半夏9g，旋覆花包煎9g，枸杞子12g

七剂水煎服

-9-7

近期无恶心呕吐发生，无乏力、头晕，大便日2次，成形，胃纳改善；无寒热，舌淡，苔白腻，脉细滑。

处方：白芥子15g，党参30g，柴胡6g，制半夏15g，槟榔10g，杏仁15g，桂枝10g，北秫米包煎12g，生白芍30g，桃仁20g，薤白15g，瓜蒌皮30g，厚朴10g，枳实15g，莱菔子30g

七剂水煎服

-9-21

近期无恶心呕吐发生，无乏力、头晕，大便日2次，成形，胃纳改善；无寒热，舌淡，苔白腻，脉细滑。

处方：制半夏15g，槟榔10g，党参30g，桂枝10g，北秫米包煎12g，生白芍30g，桃仁20g，薤白15g，瓜蒌皮30g，厚朴10g，枳实15g，柴胡6g，莱菔子50g，白芥子15g，杏仁后下15g

七剂水煎服

-10-5

近期无恶心呕吐发生，无乏力、头晕，大便日2次，成形，胃纳改善；无寒热，舌淡，苔白，脉细滑。

处方：白芥子15g，党参30g，柴胡6g，制半夏15g，槟榔10g，杏仁后下15g，桂枝10g，北秫米包煎12g，生白芍30g，桃仁20g，薤白15g，瓜蒌皮30g，厚朴10g，枳实15g，莱菔子30g

七剂水煎服

-10-29

近期无恶心呕吐发生，无乏力、头晕，大便日2次，成形，胃纳改善；无寒热，舌淡，苔白腻，脉细滑。

处方：莱菔子30g，柴胡6g，制半夏15g，槟榔10g，杏仁后下15g，桂枝10g，北秫米包煎12g，生白芍30g，桃仁20g，薤白15g，瓜蒌皮30g，厚朴10g，枳实15g，党参30g，白芥子15g

七剂水煎服

心得体会:

此例尿毒症，反复呕吐，频繁住院，以“胃肠功能紊乱”治之，但效果欠佳。究其病机：尿毒症为本虚标实之证，本虚为脾肾两虚，标实为湿浊毒邪内盛，两者均可使脾胃之升降失和而呕吐频发；此舌苔白厚腻，故以邪盛为主，治以攻为先，辅以健脾扶中。方以旋覆花降逆止呕，槟榔、厚朴、枳实理气和胃消滞，大腹皮行气宽中，以助旋覆花止呕；柴胡、郁金疏肝解郁，佛手柑醒脾理气，三药相合可调肝理脾和胃，使肝胃得和，则胃气自降；桔梗、杏仁开宣肺气，一身之气机调和，则胃气也和；六神粬、莱菔子消食化滞，白芥子利气散结通络，以祛食滞之邪；党参、白术益气健脾，生白芍养阴防辛散药伤阴，共为扶正之用；少佐蒲公英以清郁热。此法调之，使其顽疾得除。

医案2

患者姓名：蒋某某性别：女

出生日期：-3-29

就诊日期：-9-27

发病节气：秋分

主诉：鼻塞、咳嗽4天。

现病史：4天前受凉后鼻塞，打喷嚏，流清涕，咳嗽，痰少，感咽干，无发热，无腹痛、腹泻，无排尿不适。

6年前出现反复发热浮肿，尿量减少，医院查血抗核抗体：ANA1:，ds-DNA(+)，SM(+)，RNP(+)，抗心磷脂抗体阳性，24小时尿蛋白定量5克，诊断为“系统性红斑狼疮”，后行肾活检术示：狼疮性肾炎Ⅳ+Ⅴ型，先后予“强的松、他克莫司”等治疗，病情反复。两年前转来我科就诊，改用强的松+CTX治疗，目前强的松10mg1/日，CTX总量用至11.2克。

刻下症：鼻塞、打喷嚏，流清涕，咳嗽，痰少，感咽干，全身酸痛，夜寐可，无发热，大便无殊。

既往史：无

过敏史：无

体格检查：BP/80mmHg，颜面无浮肿，咽无充血，扁桃体无肿大，两肺未闻及干湿性啰音，HR80次/分，律齐，双下肢无浮肿。舌红，苔黄，脉浮。

辅助检查：尿常规蛋白+、红细胞30-50/HP

中医诊断：感冒

证候诊断：外感风热

西医诊断：感冒

系统性红斑狼疮

狼疮性肾炎Ⅳ+Ⅴ型

治法：疏风解表，清热解毒

处方：荆芥10g，防风10g，杏仁15g，苏叶30g，金银花15g，连翘15g，大力子12g，薄荷后下5g，落得打30g，芦根15g，桔梗15g，枳壳10g，辛夷包煎10g，银柴胡15g

7贴水煎服

复诊：

-10-4

感冒好转，但少许鼻塞，流涕，偶有咳嗽，痰少无发热，舌淡红，苔黄，脉细。治以解表清热。

处方：杏仁15g，苏叶30g，金银花15g，落得打30g，桔梗15g，辛夷包煎10g，桂枝10g，枳壳10g，浙贝15g，佛耳草30g，款冬花15g，熟地15g，白术15g，黄芪15g，防风10g

7贴水煎服

-10-11

感冒已愈，略感乏力，无鼻塞、流涕、咳嗽等症，舌淡红，苔白，脉细。拟益气固表，服成药玉屏风口服液调之。

心得体会：

此例为SLE患者治疗过程中出现外感风热之症，SLE长期应用免疫抑制剂，常易合并各种感染，不可避免应用抗生素治疗，老师对于一些细菌感染症状不明显，仅以感冒卡他症状为主的，坚持于中药治疗，往往效果好。肺位最高开窍于鼻，外邪自鼻而入，上犯于肺，肺气失宣，故鼻塞、打喷嚏，咳嗽；风热之邪伤津，故感咽干；邪正交争于肌表，则全身酸痛；舌红，苔黄，脉浮均为感风热邪气之象。故治以疏风解表，清热解毒；处方以银翘散加减。方以金银花、连翘疏散风热，清热解毒，重用为君药；大力子、薄荷疏散风热，清利头目，又可解毒利咽，荆芥、防风、苏叶散邪解表，辛夷发散风，利鼻窍，共为臣药；芦根清热生津，杏仁、桔梗开宣肺气，枳壳调畅气机，落得打、银柴胡清热利湿解毒，共为佐使药。二诊时，邪已大去仍，但正气受伤（脉细），故仍有邪恋，治以解表清热，同时予益气健中，方中去解表发散之品，加用玉屏风散扶正，助解表祛邪。

医案3

患者姓名：项某某性别：女

出生日期：-11-22

就诊日期：-8-24

发病节气：处暑

主诉：关节游走性疼痛5年

现病史：5年反复双手、双足关节游走性疼痛，足趾关节僵硬，医院“类风湿因子阳性”，间歇服用“雷公藤多甙片、强的松片2片/天”约一月。-5在浙二就诊，住院诊为“类风湿关节炎”，服药(雷公藤多甙片+莫比可)后出现肝功能异常(ALTu/l)，目前肝功能仍反复异常。

刻下：时有胁肋不适，右上腹胀满不适，进食后无加重，目糊，心悸，无恶心、呕吐；胃纳欠佳，夜寐安，大便日一行，小便调。

既往史：既往有肝内胆管扩张，胆囊切除术后。

过敏史：未发现药物食物过敏。

体格检查：BP/79mmHg，双手指关节压痛。舌红，苔薄腻，脉细滑。

辅助检查：

-8-24有关检查：血常规：白细胞3.0*10e9/L；血CCP.2IU/l、MCV.9IU/l，AKA+，RFIU/l，CRP7.23mg/L，IgG17mg/L；ESR23mm/h；HLAB27(-)；ANA1:、SSA-；生化：ALT55u/L，r-GTu/L。

中医诊断：痹证

证候诊断：湿热内阻

西医诊断：类风湿关节炎药物性肝损

治法：清热化湿通络

处方：藤梨根45g，防风10g，防己10g，茵陈15g，银柴胡15g，柴胡6g，生白芍30g，甘草6g，垂盆草30g，矮地茶15g，五味子15g，郁金15g，佛手柑15g，米仁30g，鬼箭羽15g

7剂水煎服

复诊：

-8-31

时有双手关节疼痛，常右上腹胀满不适，进食后无加重，胃纳欠佳，舌红，苔薄腻，脉细。

处方：藤梨根45g，防风10g，防己10g，茵陈15g，银柴胡15g，柴胡6g，生白芍30g，甘草6g，垂盆草30g，矮地茶15g，五味子15g，郁金15g，佛手柑15g，米仁30g，鬼箭羽15g

7贴水煎服

-9-7

关节痛已明显好转，目糊改善，盗汗，右上腹隐痛，胃纳欠佳。舌苔薄腻。

处方：藤梨根45g，防风10g，茵陈15g，银柴胡15g，柴胡6g，垂盆草30g，矮地茶15g，五味子15g，佛手柑15g，黄芩10g，黄连10g，黄柏10g，黄芪15g，熟地黄15g，生地黄15g，浮小麦30g，娑罗子15g，甘草3g

7剂水煎服

-9-14

夜间盗汗已减少，右上腹隐痛已好转，胃纳较前改善，舌质红，苔薄腻。9-13当地肝功能ALT20u/L、r-GTu/L。

处方：藤梨根30g，防风10g，茵陈15g，银柴胡15g，柴胡6g，垂盆草30g，五味子15g，佛手柑15g，黄芩10g，浮小麦30g，甘草3g，麦冬15g，党参15g，米仁30g

14贴水煎服

-9-28

无腹痛，胃纳明显好转，但近反复盗汗，白天亦有汗出，二便无殊。舌淡红苔薄。

处方：熟地黄15g，生地黄15g，黄柏10g，黄芩15g，黄芪15g，黄连10g，当归15g，浮小麦30g，煅牡蛎30g，五味子30g，银柴胡15g，地骨皮15g，青蒿30g，通草5g，淡竹叶10g，淮山药30g

7贴水煎服

-10-5

感乏力，下肢明显，盗汗减轻，舌苔根腻，脉细。10-4当地肝功能ALT48u/L，血白细胞6.1*10e9/L。LEF片10mg/n。

处方：熟地黄15g，生地黄15g，黄柏10g，黄芩15g，黄芪15g，黄连10g，当归15g，浮小麦30g，煅牡蛎30g，五味子30g，银柴胡15g，通草5g，淡竹叶10g，淮山药30g，藤梨根30g，垂盆草30g，矮地茶30g，茵陈15g

7剂水煎服

心得体会：

此例为类风湿性关节炎，合并有肝功能异常。痹证感受风湿之邪，日久可化热，湿热之邪阻于肝胆，故出现胁肋不适，右上腹胀满不适，舌红，苔薄腻，脉细滑等症；故治以清热除湿通络。组方以藤梨根清热利湿，茵陈、垂盆草清利肝胆湿热，共为主药；矮地茶清热利湿，又可活血化瘀，鬼箭羽解毒活血，郁金理气活血，协助以活血通络；防风、防己祛风除湿，以利邪散；合以柴胡条达肝气，疏肝解郁，佛手柑疏肝理气，使气行湿化；生白芍养阴柔肝，五味子补肾填精，盖肝肾同源，而滋肝阴，此二药相合以复肝体；银柴胡清肝之虚热；米仁健脾利湿，合甘草以扶中。诸药相合，清热利湿，疏肝理气，活血通络，故肝胆清热得清，经络风湿亦得除。组方以祛邪为主，但亦顾护正气。

医案4

患者姓名：俞某某性别：男

出生日期：-12-17

就诊日期：-5-21

发病节气：小满

主诉：关节痛3年半

现病史：3年前开始出现反复关节痛，累及左肩关节、膝关节、足趾关节、双手指关节，对称性，晨僵，不能握拳，上楼困难；后左肘关节肿如小鸡蛋样，当地抽液治疗，诊断为“类风湿性关节炎”，2年开始予“益赛普”治疗，2次/周，开始症状有缓解，但近1月来，自觉关节痛加重。

刻下：关节痛，以左肩关节、膝关节、足趾关节、双手指关节为剧，左肘关节肿胀明显，晨僵，不能握拳，上楼困难。胃纳一般，二便调，夜寐安。无寒热。

既往史：无。

过敏史：无。

体格检查：BP/77mmHg,两肺无殊，HR80次/分，双手近端指关节肿大，有轻压痛，左肘及双膝关节肿胀，双下肢无浮肿。舌质淡红，苔白，脉弦。

辅助检查：

血抗核抗体1：SSA弱阳性；血IgG16.8，IgM3.69；CRP13.5，RF；抗角蛋白抗体阳性；血CCP.3，MCV.4；乙肝DNA1.69*10e3；血沉10mm/H。

中医诊断：痹证

证候诊断：湿热阻络

西医诊断：类风湿关节炎

治法：清热利湿通络

处方：藤梨根30g，防风10g，防己10g，米仁30g，鬼箭羽15g，生白芍15g，羌活10g，秦艽10g，怀山药30g，生地榆15g，陈皮15g，白术30g，葛根15g，地龙15g

7剂水煎服

西药：MTX片10mg/周，叶酸10mg/周，SASP0./日；继用益赛普针。

复诊：

-5-28

自觉感左肘、双膝关节疼痛，双手晨僵，不能握拳；胃纳一般，二便调，夜寐安。无寒热；舌质淡红，苔白，脉弦。

处方：藤梨根30g，防风10g，防己10g，米仁30g，鬼箭羽15g，生白芍15g，知母20g，怀山药30g，陈皮15g，白术30g，地龙15g，黄芩15g，寄生15g，僵蚕30g

7剂水煎服

-6-11

左肘关节稍缓解，能伸展，关节痛稍改善，大便三四次，质烂，动则汗出，盗汗，已三四年，舌红苔黄，脉弦。

处方：黄柏15g，黄芩15g，黄连10g，当归15g，黄芪15g，熟地15g，生地黄15g，浮小麦30g，五味子15g，怀山药30g，葛根30g，防己10g，党参30g，生地榆15g，知母20g，藤梨根30g

14剂水煎服

-6-25

关节痛好转，仍盗汗，但白天多，大便四五次，舌红苔黄，脉弦。

处方：当归15g，黄芪30g，熟地10g，生地黄10g，浮小麦30g，怀山药30g，葛根30g，党参30g，生地榆15g，知母20g，藤梨根30g，炒白扁豆15g，五味子30g，香茶菜30g

14剂水煎服

-7-9

关节痛无，大便四五次，汗多，舌红苔黄，脉弦。血沉14mm/H。

处方：当归15g，黄芪30g，浮小麦30g，怀山药30g，葛根30g，党参30g，生地榆15g，藤梨根30g，炒白扁豆15g，五味子30g，香茶菜30g，白术30g，黄芩15g，黄柏12g，防风10g，陈皮15g，生白芍15g

14剂水煎服

-7-23

近来无关节痛，大便仍多，汗出，舌红苔薄，脉弦。

处方：当归15g，黄芪30g，浮小麦30g，怀山药30g，葛根30g，党参30g，生地榆15g，藤梨根30g，炒白扁豆15g，五味子30g，白术30g，陈皮15g，麻黄根15g，煅牡蛎先煎30g

14剂水煎服

-8-6

目前关节痛已好转，晨僵少许，汗出缓解，舌红苔薄黄，脉弦。

处方：当归15g，黄芪30g，怀山药30g，葛根30g，党参30g，生地榆15g，藤梨根30g，炒白扁豆15g，五味子30g，白术30g，知母12g，僵蚕30g

14剂水煎服

-8-20

自行停“益赛普”，关节痛不重，舌淡红苔薄。-8-6查：血沉8mm/H，RF84.9IU/ml，CCP.3RU/ml，MCV.6U/ml；GPT82U/L，GOT44U/L，改MTX片7.5mg/周。

处方：怀山药30g，葛根30g，生地榆15g，藤梨根30g，炒白扁豆15g，五味子30g，白术30g，茵陈15g，垂盆草30g，生山栀15g，矮地茶30g，地龙15g，苍术15g，僵蚕15g

14剂水煎服

-9-3

关节不痛，舌红苔薄。

处方：怀山药30g，葛根30g，生地榆15g，藤梨根30g，炒白扁豆15g，五味子30g，地龙15g，苍术15g，僵蚕15g，米仁30g，浙贝15g，赤芍30g，陈皮15g

14剂水煎服

-9-17

关节不痛，偶有天气变化，舌红苔薄。

处方：怀山药30g，葛根30g，生地榆15g，藤梨根30g，炒白扁豆15g，五味子30g，地龙15g，苍术15g，米仁30g，浙贝15g，赤芍30g，防风10g，防己10g，芡实15g

14剂水煎服

-10-1

关节酸痛未加重，已能双手握拳，晨僵已消，舌胖苔薄腻，脉细弦。

处方：葛根30g，生地榆15g，藤梨根30g，炒白扁豆15g，五味子30g，地龙15g，米仁30g，浙贝15g，赤芍30g，防风10g，防己10g，芡实15g，醋莪术30g，白术30g，杜仲15g

14剂水煎服

-10-15

关节不痛，舌淡红苔薄。

处方：藤梨根30g，炒白扁豆15g，米仁30g，浙贝15g，赤芍30g，防风10g，防己10g，芡实15g，醋莪术9g，白术12g，杜仲10g，生地榆15g，五倍子6g，僵蚕30g

14剂水煎服

-11-2

已一月未用“益赛普”，稍感关节酸。舌淡红苔薄。复查：血沉12，RF60.4IU/ml，CRP1.1mg/L，生化GPT52U/L。

处方：藤梨根45g，炒白扁豆15g，米仁30g，浙贝10g，赤芍12g，防风10g，防己10g，芡实15g，醋莪术9g，白术12g，五倍子6g，地龙15g，石见穿15g，伸筋草12g，秦艽10g

14剂水煎服

心得体会：

此例类风湿性关节炎，多种西药甚至生物制剂应用，效欠佳，中医辨证治之，症状缓解，且停用了生物制剂。痹证风湿之邪痹阻关节、经络，久而可郁而化热，故治以清热利湿通络。藤梨根清热利湿，羌活、秦艽、防风、防己祛风除湿，米仁渗湿除痹，共为主药；合以鬼箭羽解毒活血，地龙活血通络止痛，生地榆凉血解毒；怀山药、陈皮、白术健脾护中，白芍、葛根滋津液，使气阴两补。