指南推荐ERCP相关不良事件欧洲消化内镜

廖专邹文斌审校ERCP-relatedadverseevents:EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy(ESGE)Guideline.年1月，欧洲消化内镜学会（ESGE）发布了一项内镜逆行胰胆管造影术（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP）相关不良事件（adverseevents，AEs)的临床指南，内容包括ERCP相关AEs的定义、流行病学、危险因素、预防措施和治疗。针对ERCP相关AEs的预防提出了6条指导建议，针对治疗提出了3条指导建议。现作者对该指南进行翻译，分两部分发布，为国内消化内镜同行提供参考。第一部分主要介绍ERCP相关AEs的定义及相关危险因素。

1ERCP相关AEs的定义和流行病学

ESGE建议：（i）定义ERCP后胰腺炎（post-ERCPpancreatitis，PEP）为：ERCP24小时后腹痛新发或加重，伴淀粉酶或脂肪酶高于正常值3倍以上，且需要住院或须延长计划住院时间；（ii）ERCP后胆囊炎的定义同修订后的《东京指南》对其的定义；（iii）其他与ERCP有关的AEs根据年美国消化内镜学会（ASGE）对其的定义列出。（弱推荐，低质量证据）其他与ERCP有关的AEs定义如下：胆管炎：新发温度38°C超过24小时，且合并胆汁淤积；出血：呕血和/或黑便或血红蛋白下降2g/dL；穿孔：影像学证实的胃肠道外游离气体或胃肠内容物漏出；低氧血症：血红蛋白氧饱和度85％；低血压或高血压：血压值90/50mmHg或/mmHg，或血压值下降或上升20％；胆囊炎：右上腹炎症体征，全身性炎症征象以及急性胆囊炎的影像学表现特征，且在ERCP之前无任何相关临床或影像学表现。表1总结了最常见的ERCP相关的AEs的发生率、死亡率和严重度分级：对于穿孔，除严重程度分级外，还可根据Stapfer分类分为不同的类型(见表2)：2ERCP相关AEs的危险因素表3总结了与ERCP相关的不良事件的危险因素，以及每种危险因素的比值比（OR）。2.1ERCP后胰腺炎的危险因素ESGE建议：如果存在至少一种明确的或两种可能的与患者相关或与操作相关的危险因素，则应认为患者发生ERCP后胰腺炎的风险较高。（弱推荐，低质量证据）与患者相关的PEP危险因素有：疑似Oddi括约肌功能障碍、性别为女性和既往胰腺炎病史。近期相关研究中不能确定年龄较小是否为危险因素，但年龄小于35岁是PEP的独立危险因素。至于与操作相关的PEP危险因素，有插管困难、胰腺注射和括约肌切开术（包括胆道和胰腺内镜括约肌切开术）。预括约肌切开术的影响可能取决于不同的时机：有研究表明，预括约肌切开术可使PEP风险增加两倍，而其他研究发现，在胆道不畅的患者中，由经验丰富的内镜医师实施括约肌预切开术可比持续尝试插管的PEP风险更低。且内镜医师的经验不足也确定为PEP的独立危险因素。2.2括约肌切开术后出血的危险因素

ESGE建议：如果满足以下至少一项条件，则患者括约肌切开术后出血（post-sphincterotomybleeding,PSB）的风险增加：使用抗凝剂，血小板计数/mm3，肝硬化，终末期肾病透析状态，术中出血，内镜医师经验不足。（弱推荐，低质量证据）

ERCP后出血最常见于胆管镜下括约肌切开术后。大多数情况下进行胆道支架置入术可避免括约肌切开，内镜下乳头球囊扩张术可将胆道结石引出。对于取出困难的胆道结石，建议内镜下括约肌切开术联合球囊扩张术。肝硬化和终末期肾脏疾病的透析也被证实是PSB的危险因素，尤其是长达一年的血液透析可使出血更加严重。一项体外解剖研究证实：使用混合电流在10-11点钟方位（只有10％的十二指肠乳头动脉聚集于此）切开乳头最佳，不仅可以减少出血的发生，且不会增加PEP的风险。2.3ERCP后胆管炎的危险因素ESGE建议：胆汁引流不完全，包括肝门部阻塞和原发性硬化性胆管炎，以及进行了胆道镜检查的患者发生ERCP后胆管炎（post-ERCPcholangitis，PEC)的风险较高。（弱推荐，极低质量证据）研究表明，肝门梗阻、年龄≥60岁、既往ERCP病史是独立的危险因素，而胆道结石的完全清除具有保护作用。原发性硬化性胆管炎和肝门阻塞均易导致胆道引流不全，而不完全胆汁引流是PEC公认的危险因素。胆道镜检查并活检取样或存在胆道狭窄可增加发生PEC的风险。2.4穿孔的危险因素ESGE建议：因既往手术史导致解剖学结构改变或存在乳头状病变、既往行括约肌切开术、胆道狭窄扩张、胆总管扩张、Oddi功能障碍及行括约肌预切开术的患者，应考虑到穿孔的风险增加。（弱推荐，低质量证据）仅少数单中心研究报道了ERCP术后穿孔的危险因素，上述独立的危险因素已在相应的研究中被证实。最近一项回顾性研究表明，患有BillrothII解剖结构的患者发生穿孔的风险较高。2.5结石复发的危险因素ESGE建议：如果在取出胆总管结石后症状复发，特别是如果这些结石本身就是复发性胆总管结石，则建议患者切除胆囊。（弱推荐，低质量证据）内镜下取出结石后，第一次复发后的结石复发率为23.4%，第二次复发后增加到33.4%，行胆囊原位切除可部分预防这种情况的发生。特别是对于年轻的患者：在年龄50岁的患者中，有原位胆囊比没有原位胆囊的患者的RR值为3.20，而年龄≥70岁的患者的RR为1.26。说明随着年龄的增长，结石复发的频率越来越高。而结石复发的其他危险因素大多无法预防。2.6知情同意ESGE建议：应在实施ERCP之前征得患者的口头和书面知情同意。签署同意的过程应考虑与个体和手术相关的风险、相应的适应证、行ERCP的紧迫性以及严格遵守国家惯例和法规。（强烈推荐，低质量证据）基于患者的权利和伦理考虑，在手术前最好有一份完整的口头和书面的患者知情同意。主诊医生应根据现有的科学依据，使患者了解手术的适应证、手术的具体益处、个人和手术相关的风险，并自主选择治疗方案。