肝外胆道

胆囊管胆囊管将胆囊与胆总管汇合，长度在3~4cm之间，从胆囊颈行向左后方，并汇入肝总管，形成胆总管。多数胆囊管与肝总管相遇后平行下降一短距离，之后才汇合。汇合点常在肝门附近，有时也可降至小网膜的游离缘。胆囊管的解剖可发生几种重要的变异。(1)罕见胆囊管全程沿小网膜右缘下降至十二指肠水平，之后才发生汇合，但此时胆囊管和胆总管通常十分靠近；(2)偶尔可见胆囊管汇入肝右管，此时伸长的胆囊管可走行千肝总管后方或前方，从左侧入肝右管；(3)有时胆囊管可呈双管或者缺失，胆囊管缺失时胆囊直接与胆总管相连；(4)有时可见1条或多条副肝管来自肝第5段，可汇入肝右管、肝总管、胆总管、胆囊管，或者直接连于胆囊。胆囊管解剖的这些变型在手术切除胆囊时相当重要。胆囊管的结扎或修切必须离胆总管有一定距离，以防止锐器损伤到胆总管。附属管道必须与肝右管或肝总管区分开来。95%为以上三种方式胆囊管的黏膜有5~12个新月形皱襞，与胆囊颈的皱襞相连续。它们在管腔内形成有规律的螺旋状突起，为管道纵向切面上可见的螺旋瓣。管道扩张时，皱襞间隙也扩张，表现出类似胆囊颈那样扭曲的外表面。肝胆管左、右肝管主要来自肝，在肝门右端附近融合为肝总管。肝总管下行约3cm后，以尖锐的夹角加入右方的胆囊管，形成胆总管。肝总管位于小网膜游离缘内，门静脉的前方，肝动脉的右方。胆总管胆总管由胆囊管和肝总管在肝门附近汇合而成。该管长约6~8cm，成年管径约6mm,随年龄而增粗。它向后稍偏左下降，位千网膜孔前方，在小网膜右缘内，肝门静脉的右方，肝动脉的右侧。胆总管与其左侧的胃十二指肠动脉一起经十二指肠上部的后面下降，然后走行于胰头后面上外侧部的沟内，位于下腔静脉前方，有时嵌于胰腺组织内。胆总管可紧靠十二指肠第二部分的内侧面，或相邻2cm处。当胆总管嵌入胰腺组织时，可在十二指肠第二部分后方的胰腺内摸到一个表示其位置的浅沟。肝胰壶腹胆总管在十二指肠第二部分（降部）的内侧向胰管的右端靠近，两管一起进入十二指肠壁，并通常汇合成肝胰壶腹。偶尔可见胆总管和胰管各自分别进入十二指肠。常有环形肌围绕胆总管下部（胆管括约肌），且大多还围绕胰总管的末端（胰管括约肌）和肝胰壶腹(Oddi括约肌）。这些括约肌都存在时，它们可分别控制胰管和胆总管的排空。若将壶腹上部和壶腹括约肌分离（括约肌切开术），即可通过内镜逆行胆管造影术而到达胆总管。Calots三角在胆囊管、肝总管和肝第5段的下表面(Suzukietal)之间，形成一个近似三角形的空隙，常称此为Calots三角。内镜下胆囊三角该结构包裹于形成胆囊管短系膜的两层腹膜之间，由于这两层腹膜并不紧密相贴，因此在Calots三角内有大量疏松结缔组织存在。将它描述为圆锥间隙也许更贴切，有一个顶点在胆囊管和胆囊底的连接处，一个在肝门，另两个相近的位于胆囊附着千肝床的连接点，这样该三角的基部便位于肝下面。此间隙常由胆囊动脉、胆囊淋巴结和淋巴管、1或2条小的胆囊静脉、支配胆囊的自主神经和一些疏松脂肪组织所组成，还可能含有一些自肝至胆囊的附属管道。在胆囊切除术中，这种胆管和动脉解剖变异的应用十分重要，因为需要避免误伤肝总管或胆总管。胆结石胆结石一般产生于胆囊，在胆囊排空时向胆囊管移动。小结石进入胆囊管后可能激惹柱状黏膜，导致胆囊管壁平滑肌痉挛，该痉挛可产生胆囊绞痛，常十分严重。胆囊颈和胆囊管的黏膜皱襞常成为结石镶嵌的部位。阻塞了胆囊颈的结石可引起胆囊无菌性扩张，由于胆囊并未发生急性感染，因此可保持扩张性和无纤维化，且胆囊底扩大，可在肋弓下缘扪及。卡在胆囊管远处的结石可引起管壁周围组织水肿，因为胆囊管远端靠近肝总管，水肿可产生肝总管的二次收缩，致使胆汁引流部分梗阻，并出现轻度黄疽，即“Mirizzi综合征”。结石一旦通过了胆囊管，常阻塞于胆总管和胰管的连接处、肝胰壶腹的近端，引起梗阻性黄疽。内镜胆管造影术在内镜下可自十二指肠到达胆总管，进行诊断性胆管造影和介入治疗。由于胆总管远端与胰管之间的角度关系，胆管的直接套管插入术(cannulatiori)可能很困难。当胆管位置较垂直，并埋于十二指肠壁内时，可直接切开肝胰壶腹基部和邻近的十二指肠壁（括约肌切开术）暴露胆管，从而进行套管插入术。有时因为十二指肠壁的血管可使手术发生出血。要使内镜到达胆管，可能必须切断胆总管括约肌的平滑肌纤维，但常会导致十二指肠内容物返流入胆总管远端，从而引起复发性胆汁感染。MRCP胆汁引流胆囊底靠近腹前壁，从而为胆囊梗阻扩张后的经皮引流提供了有用的途径。有时当肝组织产生干扰时，可经肋弓的下方到达，或者多数情况在超声的引导下进行。由于胆囊管的特性，决定了胆囊很少能充分减除胆管树在梗阻时的压力，因此只能通过内镜、手术或经皮、经肝的途径，而后一项技术则一般需要在超声影像中辨认出扩张的肝内胆管，直接引导右肋下的穿刺。经皮途径是通过肝左叶第3段和右叶第5、6段来进行的。PTCD(经皮经肝胆管外引流)相关阅读

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