手术个案分析左半肝尾状叶胆囊切除肝

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作者：彭宇明尹强

作者单位：医院普外一科

适应证和诊治要点

儿童腹部外伤在临床中非常多见，以钝性伤为主。其中肝损伤占腹部外伤的70%以上。根据患儿外伤史、受伤部位和临床症状，结合B超、CT等影像学资料通常可确定肝外伤及其受损程度。对于血流动力学稳定的患儿增强CT是诊断肝外伤的金标准，一定条件下血管介入技术拥有诊断和处理的双重重要意义。儿童肝脏有良好的生长性、出血后压迫易自凝，治疗大多可采用保守治疗。对经积极复苏和容量治疗后血流动力学仍不稳定、合并大血管损伤或一二级Glisson蒂损伤的复杂肝外伤、或合并其他腹部脏器损伤的病人则应积极手术干预，根据损伤的程度和部位，行肝段切除或胆道重建术。下表为美国创伤外科协会（AAST）肝外伤分级标准。

美国创伤外科协会（AAST）肝外伤分级标准

现病史和术前影像学检查资料

患儿4岁8个月，男性，体重15kg。医院行急诊手术，以“肝破裂修补、胆囊造瘘术后2天”插管经救护车转入我院重症监护室。入院后患儿胆囊造瘘管无液体引出，入院后第2天腹腔引流管有胆汁样液体64mL流出，第4天腹腔引流管引流量增至mL（胆汁），第6天腹部切口有胆汁溢出，腹部增强CT检查提示门静脉不连续，因而我们实施了再次手术。

第1次手术后6天肝功能数据

左半肝+尾状叶+胆囊切除、肝内胆管-空肠Roux-en-Y双口内引流术

手术时间：4h出血：mL

◇手术进腹探查所见

1.腹腔大量胆汁积聚，主要位于右膈下、肝上缘，右肝和膈肌之间已形成蜂窝状包裹性积液。左肝颜色较右肝暗红，肝正中裂破裂，已被2-0丝线间断缝合强行闭合，剪开缝线，见肝断面大量坏死组织和止血材料。

2.探查见第一肝门至IVC呈完全断裂，尾状叶经正中裂开；MHV左侧壁裸露，门静脉左支（LPV）已断裂被Prolene缝线缝闭，HA完好无损。

3.肝总管至左右分叉处有缝线，夹闭胆总管（CBD）下端，经胆囊造瘘管注入生理盐水，阻力大，无法注入。拆除缝线见肝总管（RHD）已完全敞开，左肝管断裂缝闭，右肝管纵行裂开，肝断面可见2个胆管口，右前叶胆管（AntBD）和右后叶胆管（PostBD），直径约1-1.5mm。

根据以上情况，LPV断裂可吻合在PV主干左侧壁上的可能，但肝内一级到二级胆管损伤，无法修补，强行将AntBD、PostBD、LBD进行拼合整形无法实现，分别行三处胆肠吻合胆漏风险极大，加之腹腔感染严重，因此术者决定行左半肝+尾状叶+胆囊切除、肝内胆管-空肠Roux-en-Y双口内引流术。

◇解剖第一肝门

1.经第一肝门处游离肝动脉，分离出左肝动脉并确认无异位起源肝动脉后行结扎离断。

2.LPV和LBD已处于离断状态。

◇左半肝游离

1.游离左半肝，将左肝向右侧翻转，暴露Spiegel叶。

2.后结扎切断多支肝短静脉，于LHV左下方离断Arantius管。

3.剥离Spiegel叶，直至IVC左侧壁暴露出来，悬吊LHV。

◇肝脏离断

1.沿肝脏断裂面，超声刀离断部分左右肝之间肝组织，阻断钳夹闭LHV离断，断端用5-0Prolene线连续缝合关闭。

2.再次确认AntBD和PostBD以及RHA，移除左半肝。

◇胆道重建

1.距离Treitz韧带远端18cm处切断，上提空肠袢，保留空肠胆支25cm，行空肠空肠端侧吻合。

2.把PostBD断端修剪后，用8-0PDS线与空肠行间断吻合。在距离PostBD1cm处，修剪整形AntBD开口，8-0PDS线与空肠行间断吻合。

3.在胆支肠袢胆肠吻合口下方放置8#T管减压引流。

病理诊断

1.胆囊浆膜层纤维组织及血管增生并显慢性炎症。

2.（肝脏）检材大小12cmx8cmx3.5cm，灰褐灰绿灰白，质中到质硬，未见结节及肿块，多切面取材。镜下见肝脏局部结构紊乱，盰窦扩张，大量胆小管增生，可见出血及含铁血黄素沉着，炎症细胞浸润，以淋巴细胞为主。

术后疗效观察

1.术后未出现胆漏、肠漏，第10天顺利出院。

2.术后接近1年随访，无反流性胆管炎或胆肠吻合口狭窄发生，随访良好，生长发育正常。

手术体会

1.此病例患儿PV一级分支损伤无供血情况下，观察到转氨酶在第3天出现急剧升高，第4天因HA供血代偿，转氨酶逐渐下降。

2.此病例肝总管缝闭后第6天胆红素逐渐升高，随后稍有下降，考虑与AntBD胆汁外流而PostBD仍处于封闭状态有关。

3.在如此严重腹腔感染情况下，打破常规，行一期胆肠双口内引流术，有一定风险，但儿童胆道细小，损伤严重，无其他方法可选。

4.把儿童活体肝移植之胆肠吻合技术应用在此病例上，使用可吸收的8-0PDS线，在3.2倍放大镜下可精准间断吻合。

5.胆支肠袢吻合口下方放置8#引流管，一可以减压肠袢内肠液和胆汁积聚的压力，促进胆肠吻合口愈合，二可见引流胆汁，观察吻合口是否有胆汁下来，有一定意义。

6.第2次手术后胆红素有轻度升高后第8天降至正常，考虑与胆肠吻合口水肿有关。因此围手术期的肠内外营养的干预至关重要，减轻肠壁水肿，促进吻合口愈合，有利于快速康复。

7.儿童复杂肝外伤、胆道损伤情况下，胆管直径小于5mm情况下，行胆肠吻合术，远期是否增加吻合口狭窄的风险还尚未定论，有待更多病例和数据去论证和总结。

8.儿童复杂肝外伤的诊治随着影像学诊断技术已取得明显进步，损伤控制性手术适用儿童肝医院，后续医院，由专业的儿童重症医学科和儿童肝胆外科团队协作救治。

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