技术前沿94岁老奶奶急性梗阻性化脓性

彭洋简介 http://news.39.net/bjzkhbzy/210718/9199283.html

梁奶奶（化名）今年94岁，身体还算硬朗，心智还很清晰，儿孙孝顺，家庭和睦。

可前些天，梁奶奶突然腹部疼痛，而且是全腹部持续性绞痛。家人起初以为是急性肠胃炎，服用了肠胃药物但症状持续未见缓解，便立即送梁奶奶到医院就诊。

老人病情危急，

竟是AOSC（急性梗阻性化脓性胆管炎）

入院后体查，梁奶奶出现发热，体温达39.5℃，皮肤，巩膜轻度黄染，腹稍隆，上腹部、右上腹按压有痛感，医学影像报告示：“胆总管结石，肝内外胆管及胆总管稍扩张，胆囊切除术后改变（梁奶奶早年已行胆囊切除术）”。

（箭头所示为胆总管多发结石）

首诊的是消化内科主任秦荣，他结合梁奶奶的病征、各项检查指标和医学影像报告，意识到这是胆总管结石伴急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC），不立刻进行胆汁引流术，会出现严重的并发症甚至有生命危险。

多学科合力完成鼻胆管引流术

老奶奶成功脱险

梁奶奶已是94岁高龄，肝肾功能障碍，心肺功能不良，这种种情况均威胁到手术和麻醉安全。心血管内科、肾病内科和免疫科、普通外科、麻醉科、超声科的专家都被请到了消化内科进行多学科会诊。

（超声提示穿刺的目标胆管不扩张）

心血管内科专家认为患者由于心功能异常，有心衰的风险，先利尿治疗；麻醉科专家认为可以在插管全麻下手术，保持呼吸道通畅；超声科专家认为患者三级胆管不扩张，难行经皮经肝胆管穿刺置管引流术......预判的种种风险，给治疗手术埋下重重障碍。

胆结石伴急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC），是发展迅速迅猛的疾病，近半数病人很快出现烦燥、谵语或嗜睡、昏迷以及血压下降和酸中毒等感染性休克表现，如不及时治疗，有可能在1-2日内甚至数小时内因循环衰竭而导致死亡。

时间就是生命，经多学科会诊很快有了决定，由消化内科先行内镜下十二指肠乳头肌切开术（EST）+内镜下鼻胆管引流术+内镜逆行胰胆管造影（ERCP）。一锤定音后，紧急的术前准备、医患术前沟通同步进行。手术在在麻醉科医师配合下，成功留置鼻胆管及取出部分胆总管结石，手术顺利，梁奶奶成功脱险。

胆总管结石多发，

超声科介入团队打通二期取石“隧道”再显神威

然而，内镜逆行胰胆管造影（ERCP）术下无法把嵌顿的结石取干净，一期手术留置的鼻胆管只能引流，控制感染、降低黄疸，拔除鼻胆管的话梗阻性化脓性胆管炎复发的风险非常高，若想根治、把结石取净，需要为梁奶奶准备二期手术。

（置入导丝，一针穿刺成功）

普外科主任吉成岗再次邀请超声科会诊，评估是否可行经皮经肝胆管穿刺置管引流术，为二期经皮经肝胆管取石建立通道。超声科陈杰桓副主任医师及介入团队表示，患者经鼻胆管引流后，黄疸及感染症状得到控制，但终需解决胆总管结石的问题，否则存在反复发作的风险，但老奶奶的肝内三级胆管不扩张，用传统方法是无法行超声引导下经皮经肝穿刺置管引流术，建议经留置的鼻胆管推注生理盐水，待肝内三级胆管扩张到3mm就有机会一针穿刺成功。

考虑到梁奶奶年纪大，心肺功能不好，不适合转运，为尽量规避转运风险，超声科陈杰桓副主任医师及介入救治团队决定在病房床边为梁奶奶完成手术。超声科介入团队在床旁局麻下给梁奶奶行经皮经肝胆管穿刺置管引流术，按术前手术方案，由巡回护士经鼻导管推注生理盐水，再通过改变体位等方法，待S5三级胆管扩张至3mm，再超声引导下穿刺靶胆管，穿刺成功后，顺利置入导丝，再沿导丝推送胆道引流管，术程顺利，无出血，成功为梁奶奶建立二期取石通道。

二期手术成功，老奶奶高兴出院

手术道路打通，3月16日，由普通外科吉成岗主任担任主刀为梁奶奶行二期微创手术，手术非常顺利，出血少、伤口少，老奶奶术后24小时内便可下地。3月21日，梁奶奶在家人的陪同下高兴出院。

涨知识：什么是AOSC

AOSC是急性梗阻性化脓性胆管炎的简称，此病是急性发作；主要病因是胆道梗阻、梗阻之后又继发感染。胆道梗阻因为结石，也可能是肿瘤导致胆道完全梗阻，胆汁流不下去，胆道里的压力增高。胆道压力高时，如果再继发感染，引起急性胆管炎时，病人的病情就会严重，因为这时胆道里，都是脓性胆汁，如果不进行有效引流和治疗，这些脓性胆汁会经过胆道反流入血，造成病人败血症，或者重症感染性休克。所以AOSC是急性化脓性梗阻性胆管炎，在肝胆外科是需要紧急处理的重症疾病。

供稿/超声科陈杰桓、普通外科佘展鹏

编辑/叶玉翠

责编/曾晓华

审核/杨伟琪

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