精彩回顾肺同凡响MDT会议第三十期

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新的学术理念需要传递，诊疗水平需要不断提升。作为生命的守护者，我们期待健康的种子生根发芽、茁壮成长。肺同凡响MDT会议第三十期，由拓麦平台承办的网络会议肺同凡响-MDT云讲堂如期举行。此次会议由重庆医院甘露团队、医院史小武团队、医院王伟团队，相继进行肺癌病例分享，为您带来最前沿的医疗资讯。

带队大咖：

甘露教授

重庆医院

史小武教授

医院

王伟教授

医院

病例一

晚期肺腺癌病例治疗分享

讲者：重庆医院张杰教授

张杰

病例详情

患者唐XX，男，52岁。基础疾病：无高血压、糖尿病、甲亢、甲减等病史。吸烟史30年，每日40支。患病后戒烟。无饮酒。家族史：无特殊。1子1女，健康。

因“咳嗽、咳痰伴间断发热”于外院就诊。咳嗽，咳大量白色泡沫痰，间断发热，最高39°C，自服“退烧药”、“感冒药”无缓解。

外院行胸部CT（-11-24）：双肺气肿伴间质性改变，并双肺炎症可能；双肺多发实性结节及左肺上叶磨玻璃结节；双侧支气管稍扩张，部分管壁增厚伴粘液栓形成，炎性改变可能；纵膈多发淋巴结显示，部分增大。

辅助检查

乙肝两对半:HbsAg(+)、HbsAb(-)、HbeAg(-)、HbeAb(+).HbcAb(+)。

HBV-DNA:6.52x10*3IU/mL，

临床诊断

肺腺癌伴纵隔淋巴结、锁骨淋巴结、骨转移（cT4N3M1b,IVA期）；慢性乙型病毒性肝炎。

诊疗经过

-12-07行EBUS:R4肿大淋巴结，取活检示：见大量异型细胞，考虑恶性肿瘤，免疫组化考虑转移性腺癌。脑MRI、肝脏MRI：肝脏弥漫囊性灶，考虑胆管错构瘤可能，多发囊肿待排，未见确切转移征象。

-12-15转至我院，诉右侧股骨上段间断性疼痛。

行PET-CT：左肺上叶及下叶散在团片影及小结节，以左肺上叶明显；双侧锁骨上窝、纵隔及左肺门多发肿大淋巴结；右股骨上段溶骨样骨质破坏。以上病变代谢活性增高，考虑恶性肿瘤。双肺气肿伴肺大泡形成，右肺中叶及下叶部分支气管扩张伴炎症。肝内多发类圆形低密度结节，代谢活性未见明显增高，考虑良性病变。

-01-01感染科会诊后，恩替卡韦抗病毒治疗。唑来膦酸预防骨不良事件、营养支持。

行AP方案（培美曲塞mgd1+奈达铂40mgd1-mgd3）化疗。入院后患者出现右侧大腿_上端中度疼痛，NRS5分，予以羟考酮止痛，

-01-06开始行右股骨病灶姑息止痛放疗，计划CTV/PTV：30Gy/10f。放疗后期疼痛逐渐缓解，逐渐减量羟考酮至停药。

-01-16再次行胸部CT：左肺上叶散在团片影及结节，考虑恶性肿瘤，并周围阻塞性炎变。双侧纵隔及左肺门多发肿大淋巴结，考虑转移。双肺气肿伴肺大泡形成。双肺中叶及下叶部分支气管扩张伴炎症。

请示感染科、呼吸科后予以亚胺培南西司他丁抗感染治疗后咳嗽、咳痰好转，未再发热，感染指标下降，9天后停药。

-01-20复查HBV-DNA1x10*2IU/mL。

-01-25行第二周期AP方案（培美曲塞mgd1+奈达铂40mgd1-mgd3）化疗，联合信迪利单抗mgq3w免疫治疗。

-02-23行第三周期AP化疗联合信迪利单抗免疫治疗。

-03-18复查：与-01-16比较，目前左肺上叶病灶明显减小，纵隔淋巴结缩小。CEA由治疗前66.4ng/mL降至25.9ng/mL。

病例二

一例大细胞肺癌的治疗分享

讲者：华中科技大学同济医学院夏冬平教授

夏冬平

病例详情

患者，男，58岁。主诉：咳嗽3月余，偶有咯血，目前痰液呈白色。伴胸闷，无发热盗汗，无喘息呼吸困难，无胸痛。

-1-7于外院查肺部CT示：1.左肺上叶改变，考虑中央型肺Ca，伴左肺上叶部分肺不张、纵膈内主动脉窗淋巴转移可能。建议进一步检查；2.左肺下叶少许感染，颅脑MRI示双侧丘脑、放射冠区、半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞。未行特殊治疗，为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“肺占位，肺不张”收入院治疗。

既往史：有高血压病史10年，口服氨氯地平，5mg，qd。否认糖尿病，否认结核、乙肝等传染病史，否认过敏史，否认手术史，否认输血史。

CT检查

-01-13，胸部多排CT增强+三维重建：1.左上肺门处肿块影，考虑恶性肿瘤性病变，中央型肺癌并肺不张可能性大。2.纵隔内（4L区）淋巴结肿大，考虑转移。3.左下肺支气管腔内少许分泌物；左下肺感染。4.所及肝实质强化欠均，肝内囊性灶，请结合腹部相关检查。

临床诊断

左肺大细胞肺癌cT4N3M0，IIIC期

诊疗方案

培美曲塞+卡铂+信迪利单抗

复查肺CT

1.结合前片左上肺门处肿块影，考虑恶性肿瘤性病变，中央型肺癌，病灶较前略缩小，局限性不张范围较前明显缩小。2.左肺下叶感染较前明显吸收。3.左肺上叶少许间质性病变。4.两肺下叶少许肺囊泡。5.纵隔内（4L区）淋巴结肿大，考虑转移性，较前略缩小。6.气管旁含气囊肿。7.所及肝内低密度影，需鉴别囊肿与其他。

病例三

SCLC一线免疫耐药后能否再挑战

讲者：医院范运秀教授

范运秀

病例详情

患者，男，66岁，因“咳嗽、活动后气促1月余”于-12-26入院。

现病史：患者于-11患者无明显诱因出现咳嗽、活动后气促，以刺激性干咳为主，气促以爬坡上楼后明显伴纳差、乏力。于-12-30胸部增强CT：考虑右肺门门区肿瘤性病变伴右肺上叶阻塞性肺炎、胸膜、纵隔内淋巴结转移可能性大。

否认“糖尿病、高血压、心脏病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。余系统回顾未及明显异常。吸烟20余支，30余年，饮酒g/日30余年。

ECOG评分0分，NRS评分0分，右锁骨上区可扪及大小约2.0x3.0cm质中淋巴结，边界欠清，无明显触痛，活动度欠佳。-01-02行右侧锁骨上包块穿刺活检：（右颈部）转移性小细胞神经内分泌癌，建议检查肺部。免疫组化：Vimentin(-);PCK(+);CK7(-);CK5/6(-);P40(-);TTF-1(+);CD56(+);syn(+);CgA(+);LCA(-);Ki-67约90%。

临床诊断

右肺小细胞神经内分泌癌（cT3N3M1aIVA期）

治疗经过

肿瘤标志物：胃泌素释放肽前体：.00pg/ml，神经元特异性烯醇化酶：28.58ng/ml。

-9-17胸部CT：右肺门及右肺上叶沿支气管走行不规则软组织影（5.6cmX2.1cm），较前（-08-07）明显增大，右肺中上叶少许炎症改变；右锁骨上窝、纵膈多发淋巴结肿大（3.7cmX2.4cm），考虑转移，较前增大。

患者现状（.1）

胃泌素释放肽前体：放疗前.00pg/ml→放疗后pg/ml

1.患者在免疫治疗过程中：血常规提示白细胞，红细胞，血小板均处于正常状态。

2.心脏检查：血压、正常心电图、心肌酶谱、BNP均是正常值。

3.免疫功能：甲功、肝功、内分泌功能均正常。

4.目前ECOG评分1分。

总结

会议的最后，大会主席医院黄小平教授总结道：

1.HBV-DNA拷贝数高的患者确实可能会增加其肝肾不良反应的几率，但是乙肝表面抗原阳性不是免疫治疗的禁忌证，可以考虑使用，但需要先用抗病毒治疗将HBV-DNA拷贝数降低之后再行联合免疫治疗。

2.对于广泛期小细胞肺癌的局部介入治疗仍有争议，可以考虑在复发前进行介入治疗，对于免疫耐药后，是否由一种PD-1更换成另一种PD-1目前尚无确切的临床依据，可以考虑使用化疗。

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