3月1例ERCP取石的体会

贵阳白癜风治疗中心 https://m-mip.39.net/man/mipso_5817680.html

3月份，医院赵教授手把手下做了台ERCP。患者女，76岁，胆总管多发结石，大小约8mm，胆总管扩张，胆囊切除术后。有些思考与总结，现总结如下：

1.进镜俯卧位较左侧卧位进镜有一定难度，若出现时，可抬一下患者的肩膀。该患者幽门口小弯侧有蚕蛹状隆起性息肉，幽门口紧闭，应用“落日征”过幽门有困难，后应用相反的办法通过，即先Up的多一点（让镜头在幽门口下方），后稍微Down一下，从下挑着进镜。2.拉镜拉镜的最终目的是便于插管，不可为了拉镜而拉镜。有时拉太多，会导致胃幽门处变形，牵拉乳头和胆总管，不利于插管。拉镜到的最佳目标位，个人体会是镜身尽可能的直线化，能摆正乳头位置又不会对组织有牵拉。右旋过多时，拉镜镜头会前进，可适当左旋以使镜头不动。还有一种方法，看到乳头后缓慢的拉，动作一定要慢，边拉边注意左右角度，以使十二指肠乳头始终在视野中央（医院进修时看到俞力教授用过该方法，但个人实操有一定难度）。（在乳头处操作时，需要调整镜身，即调整乳头的远近，也可用左右旋转的方法）

3.插管摆正乳头的位置，看好轴向，再去插管。有的建议插管时小钮锁死，有的建议解开。插管成功后，最后将小钮解开，防止镜身不小心脱落引起撕裂伤。

4.造影

5.行乳头括约肌切开镜身最好能固定在检查床上。应用up和down钮，主要是为了摆好乳头的位置，在切的时候要依靠抬钳器，尽可能不要up或down，否则会影响刀的深浅。切的时候一定要慢，切忌拉链式切开。切开时，由于刀伸出来，还要看到乳头的根部，镜头要离乳头稍远一些，这时要用到Down，必要时再微调镜身。一定要判断好乳头的根部，且切开时让根部在视野内。由于该患者乳头头部有皱襞，有一定阻挡，刀可以稍微下压以下。

6.球囊扩张注意调镜子，此时也要在内镜下看到乳头的根部，而且还要在射线下观察腰的情况。扩张时缓慢打造影剂及加压，一般情况下通过此方式可将胆总管下端的结石推向上游，胆管结构异常者除外。因此在扩张时也要在X线下进行，一定要注意扩张球囊除了腰部还有没有其他地方的凹陷，若存在，可能是结石在球囊旁。扩张后，有一些少量渗血，当取石后一般会自行停止。

7.取石乳头渗血会影响视野，此时一定将导丝保留在胆管内。若导丝脱落，初学者建议首选应用切开刀再次插管（乳头扩张后会比较好插）。取石时要用好器械，应用球囊取石时，要注意球囊的直径要稍大于胆总管的直径；小的石头，要用8根丝的取石网篮，大的石头应用丝少的。若小石头，用4丝的，会套不住结石，大石头用8丝的，嵌顿风险增加。取石动作，Down+右旋+进镜，根据不同的情况采取不同的比例，取石时要看着X线，也要注意看着镜头。有时镜头被石头糊住，不看X线就更不能明确镜子的位置，不知道有没有穿孔。（这个病人，由于不小心碰到了镜头锁定钮，视野一片红，如果没有X线的监视，可能会非常惊吓！！！）

8.留置鼻胆引流管胃内部分要适当。胃内部分留置稍多，会增加病人术后的不适感。

声明：该文章属于个人操作心得体会。

预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇