肠子里的石头

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原文转自Gastroenterology.Jun;(7):e3-e4,PMID:

病史简介：

一名81岁的老年女性，因持续4天的恶心和非胆汁样呕吐来就诊，既往有痴呆、卒中及全子宫切除史。患者生命体征平稳，体格检查见腹部轻度隆起，无明显压痛，肠鸣音正常。没有疝外凸，直肠指检也正常。

腹部平片显示胆道积气（图A，箭头1），扩张的小肠袢（图A，箭头2），以及盆腔部位的钙化性肿块（图A，箭头3）。CT显示小肠扩张，梗阻点位于远端回肠，回肠腔内可见一钙化性肿块（图B，箭头1）。同时见慢性胆囊炎伴炎症浸润至临近的十二指肠（图B，箭头2），胆囊内及胆管内可见积气（图B，箭头3）。

诊断及问题？

基于这些发现，最可能的诊断及治疗措施是什么？

结果：

腹部平片提示典型的结石性肠梗阻三联症，即Rigler’s三联症（小肠梗阻、位于胆囊外的结石和胆道积气）。CT上也发现了胆囊十二指肠瘘，结石通过瘘道进入小肠导致了肠梗阻的发生。

患者接受了手术治疗，术中发现扩张的小肠以及在梗阻点（图C，箭头2）近端20cm处一个偶然发现的单纯性Meckel憩室（图C，箭头1）。术中将结石移至Meckel憩室内，然后进行了憩室切除，切除后取出一枚大的胆囊结石（图D），术中进行了小肠减压以及对憩室切除的肠道进行了修补，患者术后恢复良好并顺利出院。

胆石性肠梗阻是一种少见的肠梗阻原因，占胆囊结石并发症的0.3%-0.5%。CT检查使得术前容易得到诊断，有报道称CT诊断胆石性肠梗阻的敏感度在93%。

手术仍然是此病的主要治疗手段，有报道称不进行手术治疗的死亡率达25%。对于是单纯行肠道结石取出手术还是同时进行胆囊切除及胆囊肠瘘修补术目前存在争议，一项长达8年的回顾性研究认为，单纯进行肠道结石取出术手术时间短，但这两种策略在围手术期间的病死率以及后期并发症上没有差别。基于我们的经验以及患者的年龄、状态及基础疾病情况，同时考虑患者胆囊肠瘘相关并发症的风险性较低，为此我们只单纯进行了肠道结石取出手术。

据我们了解，这是文献报道的第一例胆石性肠梗阻合并非复杂性Meckel憩室。目前推荐对于今后可能出现症状的患者，在意外发现非复杂性Meckel憩室时进行腹腔镜下手术切除。虽然本患者不属于高危人群，Meckel憩室切除和结石取出可以同时进行，可以有利于预防今后Meckel憩室相关的症状和并发症发生。

胆囊结石带来的相关并发症除了急慢性胆囊炎外，临床上还能见到的有：胆石性肠梗阻、Mirizzi综合征,Bouveret综合征。今天我们就来说说这些不常见的并发症。

胆石性肠梗阻（Gallstoneileus）

发病率占胆囊结石的0.3%-0.5%，占肠梗阻的1%-4%。通常发生在老年患者（70-80岁），女性多见（女:男=3.5~4.5:1），梗阻的结石平均直径大小为4cm。可出现梗阻的部位分别为回肠（50%-60.5%）、空肠（16.1%-26.9%）、十二指肠（3.5%-14.6%）以结肠（3%-4.1%）。

文章中提到的Rigler’s三联症只存在于50%的病例中，Rigler当时提出这三联症时（年）采用的是X摄片，由于当时CT还没有被发明，所以其敏感性不强。随着CT等影像学技术的发明，对此病的诊断能力大幅度提高，其敏感性高达93%-%，特异性%，诊断准确率99%。如在CT上发现以下表现可提示存在此病：1）小肠梗阻；2）异常的胆囊结石；3）胆囊内积气以及不规则的胆囊壁。MRI有着同CT相同的诊断能力，同时其对胆道系统以及瘘管的显示力优于CT。

鉴于胆石性肠梗阻自发排出率很低（1.3%），多数需要进行干预治疗，手术是常规首选的处理方式，理论上可以在解除梗阻的同时闭合瘘管，但由于此类患者多为高龄、合并基础疾病较多、体力能力较差的老年患者，手术方式的选择一直是临床需要面对的问题。

对于此病的手术处理，大致可分为一步法和两步法两种，一步法是同时处理胆肠瘘口和肠梗阻，两步法是先处理肠梗阻，待病情稳定后择期行瘘口修补。一步法需要操作的时间、手术难度以及麻醉风险明显高于两步法，存在着更高的并发症发生率以及死亡率。但两步法也不是占尽优势，两步法由于其旷置了胆肠瘘口，可能存在胆石性肠梗阻再发甚至肿瘤的发生。

有文章认为，采用何种手术方式取决于以下三个方面：1）瘘口可否自行闭合？2）持续性胆肠瘘是否存在返流等影响？3）是否进行无创化或微创化的结石取出手段？

第一个方面：有报道称61.5%的患者瘘口可以自行闭合，但具体在多久时间内闭合，进行随访观察的时间点目前没有确切的指导性意见，部分研究认为可能梗阻解除后3-6个月是比较合适的随访节点。有研究认为胆囊小肠瘘自行愈合的可能性较其它部位大。

第二个方面：持续存在的胆囊肠瘘增加了胆道逆行感染风险，反复的炎症也增加了胆道系统肿瘤发生的风险。有研究发现11%的胆囊十二指肠瘘、60%的胆囊结肠瘘存在有胆囊炎、胆管炎的表现，而且其中的15%存在胆囊癌变。

第三个方面：随着目前微创化手段的增加，体外震波碎石、内镜下碎石等微创化乃至无创化治疗措施被应用到部分患者中，也改变了既往手术的策略。

目前对于选择何种手术方式的认为是：在条件允许的情况下，对于胆囊十二指肠瘘、胆囊结肠瘘引起的胆石性肠梗阻适合采用一步法，而胆囊小肠瘘可采用两步法进行处理。

Bouveret综合征

发病率在胆石性肠梗阻中占1%-4%，其定义是由胆囊结石引起的胃流出道梗阻，结石可位于胃内或十二指肠。主要发生在年龄大于75岁的老年女性，一项纳入例Bouveret综合征的研究发现平均年龄为74.1岁，男女比例为1:1.86。腹部CT和MRI可以提供影像诊断，内镜在诊断此病的作用不确定，更多的报道是通过内镜进行结石的碎石和取出，但目前来说通过内镜方式成功取石的只占10%左右。手术依旧是常规的治疗手段。

图1：一例Bouveret综合征患者的CT、内镜及术后标本（图片来源于参考文献6）Mirizzi综合征

是年由Mirizzi医师首先报道的，为胆囊颈部或胆管管结石压迫肝总管，引起相应临床表现的一组疾病。好发于40-70岁的女性，黄疸和复发性的胆管炎是此病的两大主要临床表现。在解剖上此病发生可能和胆囊管与肝总管并行过长或胆囊管汇入异常有关，因为有研究发现18%-23%的患者存在有胆管变异或解剖异常。

此病的发生率较低，在接受胆道手术的人群中只占0.7%-1.4%，胆石症中占比约0.1-2.7%。临床上根据是否存在瘘口以及瘘口的大小分为五型。

图2：Mirizzi综合征的临床分型（图片来源于参考文献5）

术前准确的诊断有助于减少并发症的发生，有报道称早期诊断此病可以减少相应并发症发生率达54%。但早期诊断较困难，诊断率在8%-63.4%不等。有超过50%的患者是术中才明确诊断的。影像学在诊断中起着重要的作用，如在检查中发现肝内胆管扩张而胆总管直径正常时，需要进一步排查此病的可能，尤其在影像学上出现Calot三角处胆囊与胆管粘连不清时更需要重视此病可能。ERCP、MRCP被认为是诊断的金标准。ERCP、PTCD可以了解是否有瘘的存在。

图3：一例Mirizzi综合征患者MRCP的表现（图片来源于参考文献2）图4：Mirizzi综合征中不同检查的优劣以及敏感性（图片来源于参考文献5）

此病多需要手术治疗，虽然腹腔镜胆囊切除成为胆囊结石的首选手术方式，但Mirizzi综合征的患者常规不推荐进行腹腔镜手术，因为反复炎症及周围的粘连导致Calot三角解剖复杂、较高概率合并有胆管变异及解剖学异常等原因，腹腔镜手术并发症概率高。

Mirizzi综合征合并胆囊癌不少见，一项纳入18例的研究发生合并胆囊癌者占27.8%（5例），故建议对所有此病患者术中进行快速冰冻切片排除恶性病变。

参考文献：

1.Filipaávila.Bouveret’sSyndrome:AcuteGastricOutletObstructionfromGallstones.AmJGastroenterol;:.AlaaAbou-Saif,FirasHAl-Kawas.ComplicationsofGallstoneDisease:MirizziSyndrome,CholecystocholedochalFistula,andGallstoneIleus.AmJGastroenterol.Feb;97(2):-54.3.KoichiInukai.Gallstoneileus:areview.BMJOpenGastro;6:e.MitchellSCappell,MichaelDavis.CharacterizationofBouveret’sSyndrome:AComprehensiveReviewofCases.AmJGastroenterol.Sep;(9):-46.5.Valderrama-Trevi?oAI.UpdatesinMirizzisyndrome.HepatobiliarySurgNutr.Jun;6(3):-

6.RamosGP,ChiangNE.Bouveret’sSyndrome.NEnglJMed.Apr5;(14):

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