早期胃癌NBI放大诊断流程再探讨

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早期胃癌NBI放大诊断流程：

发现病变后首先通过低倍放大观察背景黏膜的表面构造及辨别是否有分界线（demarcationline，DL），然后观察病变部位的白区（whitezong）及血管来判断是否有异形而决定是否有癌。

一、无分界线（demarcationline，DL）

1、白区（whitezong）正常：

（1）、无异常血管，则为非癌；

（2）、有血管异形，则为非癌。

2、白区（whitezong）异常：

（1）、无异常血管，则为非癌；

（2）、有血管异形，则为非癌。

二、有分界线（demarcationline，DL）

1、白区（whitezong）正常：

(1)、无异常血管，非癌。

（2）、有血管异形，胃癌。

2、白区（whitezong）异常：

（1）、白区（whitezong）不鲜明，（可借助醋酸染色见到异常的白区）见到襻状、点状、棒状等looppattern，分化型胃癌。

（2）、白区（whitezong）可以见到，但伴有螺旋状血管wavymicro-vessels判为低分化或未分化胃癌。

（3）、如见到绒毛状、颗粒状、乳头状，萎缩黏膜样和脑回状白区及其白区的变异（①小型化不规整化，②不鲜明化，③形状不一致，④方向性不同）伴有襻状、点状、棒状等口径不同、形状不一致的looppattern血管，则判为分化型胃癌。

3、白区（whitezong）消失，

（1）、见网状走行的口径不一和形态不一致的meshpattern。判为分化型胃癌。而完全meshpattern（网状构造无断裂、变细或消失等）判为高分化腺癌。和irregularmeshpattern（网状构造断裂、变细、消失或不规则血管进入网络内的血管像）判为中分化腺癌，且常常黏膜下浸润。

（2）、见螺旋状走行的口径不同和形状不一致的wavymicro-vessels（rcorkcrewpattern和aimonvessels），判为未分化型胃癌。

以白区为主轴的NBI放大内镜诊断胃癌的优缺点：1、白区不同于血管，在低倍放大时也可观察到，与普通内镜观察保持了连续性；2、白区的变异不如血管丰富，易于整理：3、不同操作者之间对白区的认识偏差比血管少。

附:早期胃癌NBI放大诊断流程图：

一、白区（whitezong）：

放大内镜观察胃黏膜时，往往可见沿血管的白色边缘，尤其采用NBI光源时更加明显，这些白色边缘构成的黏膜微结构，可表现出管状、鳞状等特征（也即marginalcryptepithelium，MCE）。

白光放大观察到幽门腺的正常白区

NBI放大观察到幽门腺的正常白区

醋酸染色放大观察到幽门腺的正常白区

NBI放大观察到的胃底腺正常白区

二、meshpattern（血管异形）：

看不到或者难以辨认白区，可以见到呈网状走行的网状血管（口径不一和形态不一致）。

1、完全meshpattern（网状构造无断裂、变细或消失等）常见黏膜内高分化腺癌（血管粗细不均，虽然网眼呈大小不等，但每个网眼都存在，称为“劣质渔网”）

2、irregularmeshpattern（网状构造断裂、变细、消失或不规则血管进入网络内的血管像）常见中分化腺癌（血管网中断、缺失，呈不规则的网状，就好像渔网破了个洞，称“破渔网”）且黏膜下浸润不少见。

：网状血管meshpattern也可以见于胃炎黏膜，癌与非癌的鉴别在于有无见异常血管像和分界线。

三、looppattern（血管异形）：

可见到白区，可以见到从深部向表层走行的loop状血管，可以用口径不同和形状不一致来判断血管的不规整。

四、病变微结构的白区（whitezong）分为4种:

1、绒毛状：由微小绒毛样结构的白区形成，其中可见点状或棒状血管。（高分化时，绒毛表现为残缺不全，称为“绒毛的破碎”；中分化时，绒毛变大变粗，表面可见异形的血管，被称为“绒毛的融合”；低分化时，病灶表面找不到绒毛结构，仅看到“烂麻绳”样的异形血管，称为“绒毛结构消失”）。

2、颗粒状、乳头状：由颗粒状、乳头状或者粗绒毛状样结构的白区形成，其中见loop血管。

3、萎缩黏膜样：由萎縮样黏膜白区形成，其中见loop血管。

4、脑回状：由明显粗大脑回状结构的白区形成，其中有loop血管。

但looppattern的白区有4种变异：

①小型化不规整化：即与周围非癌黏膜相比，黏膜微结构呈小型化、不规整化（如大小不同等）；

②不鲜明化：白区不鲜明化（包括类似融合的消失），不鲜明化的特征是：1、血管不呈网状，而呈襻状（从深部向表层走行的血管），2、白区形成的黏膜微结构不鲜明，但可辨认；或者醋酸撒布后，可显示出绒毛状、颗粒状、乳头状及腺窝上皮样的微结构。往往病变中多可见到腺管密度较高的绒毛状、乳头状癌腺管。

③形状不一致：白区形成的黏膜微结构或白区本身非常清晰，但大小、形状各异。重要的是形状不一致的区域与周围胃炎黏膜的界限清楚。窝间部较宽的分化型胃癌多呈此形态。

④方向性不同：白区形成的黏膜微结构或白区本身的方向（白区的长轴方向）各异。且各型可合并发生。

以上各型可合并发生。

如：小型化不规整化+不鲜明化

如：形状不一致+方向性不同

如：不鲜明化+形状不一致

五、未分化型胃癌的血管像

1、corkscrewpattern

未分化型胃癌的典型NBI放大血管像为Nakayoshi报道的corkscrewpattern（即为微小血管相互结合疏松，分别爬行，呈螺旋样）。

即是血管间无相互连结，呈曲线或螺旋状，逐渐变细消失。典型的corkscrewpattern为白区消失，血管密度降低，然而，实际上未分化型胃癌由非癌上皮成分构成的白区中，往往还可见与典型的corkscrewPattern不符的血管。因此，将末分化型胃癌的血管重新命名为wavymicro-vessels。

2、wavymicro-vessels

将无论能否见到白区，“血管间无相互连结，呈曲线或螺旋状，逐渐变细、消失”的血管像（无论血管密度），命名为wavymicro－vessels。

分化型胃癌出现的meshpattern为血管围绕腺管，呈网状走行，

分化型胃癌出现的looppattern的血管于上皮层形成的黏膜微结构中，从深部向表层走行。

而wavymicro-vessels明显有别于这种与腺管有关的走行。

wavymicro-vessels出现于未分化型胃癌在黏膜内进展，而表层残留非癌黏膜的病例，也指白区中呈曲线或螺旋状走行的血管。此时，务必与分化型胃癌的looppattern血管相鉴别。在未分化型胃癌，往往附近白区消失，见到wavymicro-vessels。（血管网结构完全消失，仅看到形态不一的异形血管，就好像渔网烂的只剩下编制渔网用的麻绳了，称为“烂麻绳”）wavymicro-vessels也可用于表示一根一根的血管，对于判读非常细微的表现尤其有用。

3、raimonvessels（雷纹血管）

未分化型胃癌的另一常见血管像为雷纹血管，称之为raimmonvessels。雷纹是与中国的餐具相关的图案。

这种血管也见于表层覆盖有非癌上皮的未分化型胃癌。其特征是扩张、弯曲的血管爬行，呈雷纹样表现，几乎无管径差异，考虑为表层非癌上皮下方的血管，因癌的浸润，出现扩张、伸展、爬行的表现。

慢性胃炎也可出现类似的血管，但出现范围非常小。在病理上，对应于炎症细胞高度浸润的部位。

另一方面，未分化型胃癌的雷纹血管周围白区消失，往往由wavymicro－vessels（或corkscrewpattern）取代。也有人认为雷纹血管也属于wavymicro-vessels，考虑为其一个亚型。

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