复杂病例ERCP治疗策略讨论及操作笔

一、病例介绍：

患者、女、50岁，因“腹部疼痛4小时。”入院。2年前曾因“胆道结石”在外院胆囊切除术部分左肝切除术。入院B超示：胆总管上段内径1.9cm，内见两个强光团，大小分别约1.8x1.2cm、1.4x0.8cm，后方伴声影，脾大，厚约5.2cm，长径12.9cm。上腹部CT示：1、胆道系统扩张，胆总管内径约32mm，内见两个结节状高密度影，较大一个大小约17×17×13mm，内见气体密度影，考虑胆总管结石继发胆道系统扩张；肝内胆管积气；2、腹水。白细胞10.32*10^9/L↑、血红蛋白84g/L↓、血小板84*10^9/L↓，B型钠尿肽前体测定pg/ml↑，降钙素原7.ng/ml，总胆红素.60umol/L↑、直接胆红素.70umol/L↑，白蛋白18.80g/L↓,CA19-9：U/L。

入院经抗感染、输白蛋白等治疗，行上腹部CT增强扫描及MRCP：肝左叶缩小，部分肝缘不平呈锯齿状。胆道系统扩张，胆总管内径约32mm，内见两个高密度影，较大一个17×17×13mm，内见气体密度影；诊断：1、胆总管结石继发胆道系统扩张，胰管轻度扩张；肝内胆管及胆总管积气；2、胆囊未见显示；3、考虑肝硬化，脾大，腹水，伴食管下段、胃底、脾门静脉曲张；4、右肾多发囊肿；5、双侧胸腔少量积液并压缩性肺不张。胃镜提示食道下段重度静脉曲张。复查白细胞10.38*10^9/L↑、血红蛋白91g/L↓、血小板*10^9/L↓，B型钠尿肽前体测定pg/ml↑，降钙素原(CT)3.ng/ml，直接胆红素.70umol/L↑，白蛋白27.3g/L↓。

经与家属作充分沟通，患者及家属坚决不同意再做外科手术，要求行ERCP微创治疗，子敬建议ERCP取石，必要碎石。如取石难度大则置入塑料支架引流，如ERCP手术不成功，建议行PTCD术解除胆道梗阻。考虑到病情复杂，在准备周四下午之前，子敬把患者的病历资料上传国内多个ERCP群请教全国ERCP大伽指导手术注意事项，获得了国内ERCP大伽的和热烈讨论。

二、ERCP群术前讨论：

江西抚州黄主任：胆道有积气，应该是有瘘口形成，插管不会有困难。为什么要做PTCD？应首先ERCP，如取石困难可先引流。

5L1济南徐主任：遇到此种患者，建议先ERCP下ENBD或塑料支架，解决AOSC，再交给肝胆胰外科行腹腔镜下CBD切开取石，安全，又微创。结石太大，如强行ERCP，十二指肠乳头损伤太大。

医院肝胆外科刘主任：患者一般情况较差，蛋白很低，腹水，暂不考虑外科手术。可先行PTCD，在备有碎石器械的情况下行ERCP,成功是你的本事，若失败，是否行ENBD都无所谓，反正有PTCD，再请外科会诊。

医院肝胆胰外科韩主任：这么多腹水，PTCD不安全。

山东省立三院张锎主任：这个病人有点复杂，需要沟通充分并做好各种预案：1、取石有难度，2、胆道为何有积气？有瘘？3、肺不张，全麻下呼吸的管理有风险。4、食管胃底静脉曲张相关风险。5、肝总管可能合并相对狭窄，有无必要进行内镜干预？如何干预？6、如果放个长支架做内引流解决胆道梗阻也是一个不错的选择。

山东省立三院张明老师：我对继发性扩张存疑，肝内胆管积气，说明胆道和肠道通畅，左肝内的积气和胆管扩张程度不相符，石头不算很大，注意是否存在先天性的胆管囊性扩张，如果有瘘，胆红素还这么高，要警惕ERCP做完了症状不怎么缓解。还有肝硬化失代偿期食管胃底静脉曲张，内镜操作风险比较大，尽量简单一些操作，解决问题就好。如果放支架，要注意避免返流，肠液返流进肝内胆管也很麻烦.建议外科手术，加强病情及疗效不理想等沟通。

河北医大二院胆道微创外科侯森林主任：肝内外胆管有气体，可以说明胆总管下端有与肠管的瘘口或者胆总管开口特别大，胆总管扩张症、胆总管结石诊断也是明确的。再加上症状、血常规和肝功能等结果，提示患者存在有胆管梗阻和胆管炎。这个患者有胆总管切除、胆肠吻合术指征。但是患者有贫血、腹水、肺炎等，建议先行ERCP，先解除胆管梗阻，减压引流，改善一般状况，待情况改善后最终应用手术处理。这个病人胆总管上段相对狭窄，也可能跟胆囊切除术有关，单纯的这一处狭窄应该不会产生症状。患者50岁，有点年轻，伴有胆总管扩张症，手术治疗应该是首选。

广东韶关市一唐主任：这个病例有一定挑战性，胃镜捡查提示有静脉曲张。肝总管有狭窄，大结石比较少黄疸，是不是术后的胆管狭窄？建议ERCP时导丝越过狭窄，先碎取石，再扩张狭窄处，放2一3根支架。预计时间长，最好全麻下做。半年后再拔支架。

广医院何朝晖主任：建议先下个引流看看减黄情况，先别急着取石；如果减黄效果明显，再择期分次碎石取石。

广州中山一院华主任：这是胆总管囊性扩张症，可以做ERCP放置鼻胆管或支架，消除炎症和黄疸。一两月后再行左半肝切除加肝外胆管切除，和右肝管空肠吻合。不要盲目取石，这是没有用的和危险的。

广东省人医陈盛主任：患者有肝硬化、腹水、再切肝估计要慎重，建议肝外胆管切除+胆肠吻合术，术中尽量一次取净结石，没条件也可放置T管，术后再取。这个病人估计还合并胆总管十二指肠瘘，如果结石太多，太大，ERCP可以先做引流，多条支架或鼻胆管联合塑料支架或覆膜支架………术前沟通很重要。

广东佛山赖主任：建议要充分评估患者手术风险和患者家属意愿，做好充分的沟通才做处理。

三、讨论达成的共识、制订出手术主案如下：1、复杂病例，有ERCP解除胆管梗阻指征。2、患者一般情况较差，有肝硬化失代偿期食管胃底静脉曲张，蛋白低，腹水，结石多而大，食道静脉曲张患者不能留置鼻胆管，此次治疗任务是放多条支架引流，不取石。3、术前做好充分病情沟通并做好各种预案，让患者家属充分理解病情的复杂、治疗的难度，疗效可能不能达到预期效果等病情。

三、手术经过：

子敬拟请山东省立三院张锎主任周四下午给予术中视频现场指导，刚好遇到周四周五这两天张主任团队开办全国ERCP手把手培训班，怎么办？子敬周四中午联系到河北医大二院胆道微创外科侯森林主任，请求侯主任在子敬操作中遇到困难时能得到术视频指导，侯主任爽快答应了。

麻醉起效后，轻盈进镜，在降段发现乳头，感觉乳头分成三截，近腔段乳头萎缩，靠肠壁端看见张开的瘘口，从瘘口插管，很顺，导丝上去了，回抽胆汁作细菌培养。造影显示胆总管扩张，直径约2.3cm，胆总管下段见两颗结石，其中一颗结石超过2.0cm，肝总管、左肝管起始段狭窄。

按制订方案拟放一根8.5Fr8cm长的塑料支架越过肝总管狭窄段，左肝管放一根修剪过的鼻胆管当内支架引流管。第一根导丝顺畅保留置在右肝，第二根导丝反复超选无法进入左肝，子敬着急了，喊助手联系上侯森林主任，呀，亲切的侯主任出现在我面前，好开心。侯主任赞扬子敬做得不错，进不了左肝管可能跟近端狭窄有点关系，给点耐心，会成功的，退回导丝。把刀送至肝总管-拉刀弓调整方向向左-进导丝-不行，导丝还是进右肝，退回导丝-刀再上一点-拉刀弓-进导丝，导丝成功进入左肝，侯主任说现在左右肝管成功置入了导丝，意味着手术快成功了，我已把如何进左肝的示意图和如何使用鼻胆管当内支架的示意发到你，超选到肝左叶胆管后，先用切开刀测量一下所需要支架的长度，然后根据长度去修剪鼻胆管，红色的表示鼻胆管修剪的支架，把猪尾的圈放在肝左叶胆管内，乳头外留2cm，外侧端要打两个小孔，以防鼻胆管顶至肠壁影响引流效果。我的手术也要开始了，有问题再联系。还没来得及感谢侯主任，喔！侯主任不见了。

接下把切开刀送到狭窄上方回撤法测量所需支架的长度，宜长不宜短。胆道内支架和鼻胆管依次沿导丝顺利置入既定部位，手术结束。

河北医大二院胆道微创外科侯森林主任术后点评：左边支架放得很好，放在肝总管的支架如果能再长一点，或者放至右肝管就更好了，这个引流效果应该是不错的。继续按肝硬化护肝、纠正低蛋白、贫血、支持等治疗就行了，做得整体不错，祝贺！

通过这个复杂病例的讨论和手术的成功实施，子敬医院要成功开展内镜最高，最难的ERCP技术不是那么容易的事情，离不开大伽的支持。侯森林老师边实时视频指导边介绍导丝超选左右肝管的技巧，并直观的画图显示让子敬更是获益非浅。再次感谢来自全国各地ERCP界大伽们的热心指导，医院工作、手术也有底气，让我们粤西北山区的老百姓不出远门也能享受到国内先进的内镜诊疗技术，这或许也是我们常说的“强大中国梦”的一部分！老师指导摘录的内容不全，谨供各位同仁参考。摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！

声明：以上是子敬（医院潘新智）个人的学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与指导老师无关。

欢迎“子镜”，目前人数为。“子镜”属于学习、公益型，是子敬利用业余时间学习和收集消化、肝胆外科、超声介入、基础医学等各界大伽们宝贵的诊疗经验，分享给愿意学习和探讨的同仁，争取共同进步！

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