郑州市肿瘤医院肿瘤多学科会诊病例分享

?医院多学科会诊病例分享

年7月15日下午，医院肿瘤多学科会诊在我院门诊三楼肿瘤会诊中心如期举行。

此次会诊由我院肿瘤内科一病区张维真主任主持，特邀院内外专家有：

医院肿瘤科李醒亚教授

医院肿瘤血液科岳寒主任

医院肿瘤科王恒珍主任

医院放疗科单国用主任

医院肿瘤科邬炎主任

医院医学影像科周建中主任

医院放疗科王刚主任

医院病理科刘萌萌主任

医院普外科常学忠主任

医院妇科李燕白主任

医院消化内科黄书亮主任

另有本院肿瘤科骨干医师10余人参加，共会诊6位病人，内容丰富、氛围热烈，受益良多。现分享如下：

病例一

患者徐某，男，76岁

病情摘要：年6月因“咳嗽、咳痰”外院诊断为“左肺癌双肺、骨多发转移”，EGFR检测示19外显子缺失突变，“培美曲塞+奈达铂”方案化疗3周期，评价疗效SD。年8月12日开始口服吉非替尼治疗，2月后复查CT，疗效评价：PR。年3月因胸腰椎体骨痛症状加重外院再行局部放疗，年5月17日我院再行锶89核素治疗。期间复查结果提示肺内病灶稳定。年06月22日突然出现四肢抽搐、意识丧失、呼之不应，郑大一附院MRI平扫加增强诊断为“肺癌多发脑、脑膜转移”，考虑一代EGFR-TKI治疗失败，PFS=10月。积极对症处理的同时于年6月29日开始口服三代EGFR-TKIAZD治疗，约10天后，烦躁、四肢及颜面部抽搐、意识错乱等症状体征较前明显减轻，目前神志清，思维活动基本恢复正常。

会诊目的：下一步治疗方案。

会诊意见：1.考虑目前三代EGFR-TKIAZD效果明显，建议继续口服；

2.建议进一步完善胸部CT、骨ECT等检查；

3.注意预防并发症（血栓、坠积性肺炎等）发生；

4.注意复查评估疗效，必要时再次活检明确基因表型，调整用药。

病例二

患者王某某，男，81岁。

病情摘要：年04月16日外院全麻下行“左开胸食管癌根治术”，术后病理示：食管鳞状细胞癌，术后病理分期IIA期，术后未行辅助化疗，间断我科行细胞生物治疗，复查结果提示病情稳定。年4月因左侧胸腹部疼痛进行性加重再来我院，查腹部CT提示肝胃间隙巨大肿大淋巴结，约8*8*8cm3大小,考虑食管癌术后复发转移。局部放疗18GY/9后出现血红蛋白持续性下降，最低：60g/l,胃镜示胃体巨大溃疡，病理示鳞癌浸润。停止放疗予输血等对症处理后贫血纠正。考虑年龄体质等诸多因素，于.5.31/6.24行“奈达铂”单药化疗2周期，左侧胸腹痛消失。复查CT示肝胃间软组织影明显缩小PR，肿块内可见气体及液性密度影，不排除肿瘤侵破胃壁可能。行上消化道造影示：食管癌术后胃-吻合口憩室，可疑复发，胃小弯侧占位性病变并胃壁-肿块瘘形成可能性大。

会诊目的：1.是否存在胃壁、肿块瘘。

2.下一步治疗。

会诊意见：1.进一步行胃镜检查，明确是否有吻合口复发及胃壁肿块瘘道形成；

2.适当延长化疗间歇期，加强抑酸、保护胃黏膜等治疗，促进溃疡面愈合；

3.若胃镜示肿块-胃壁瘘道形成，可应用介入疗法局部治疗。

治疗前治疗后

.7.15上消化道钡餐

病例三

患者陈某某，男，45岁

病情摘要：4天前因感冒用药后出现上腹部疼痛不适，伴全身皮肤黏膜黄染、皮肤瘙痒，口苦、口干，入院后完善检查，乙肝五项：HBSAg（+），胃镜示十二指肠球部及降部多发溃疡形成，上腹部MRI示：胰体尾部占位性病变，考虑为胰腺癌；左右肝管交界处及肝总管占位：考虑转移；肝内胆管扩张，胆囊壁增厚。肿瘤标志物：CA:u/ml，生化：GGT：U/L，DBIL：93umol/L,TBIL：umol/L，ALT：93U/L,AST：64U/L。

会诊目的：诊断及下一步治疗。

会诊意见：1.肝门部占位：考虑肝门部肝内胆管癌；

2.胰腺肿块考虑不排除胰腺癌，建议必要时穿刺活检；

3.建议行PET-CT检查明确上述肿块性质；

4.治疗上建议先行经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）减轻黄疸，请肝胆胰腺外科明确是否有手术机会。

病例四

患者张某某，女，72岁。

病情摘要：1月前出现腹胀，食欲不佳，医院治疗效果差，腹胀加重，腹水穿刺病理提示：腺癌。遂来我院妇科，腹部膨隆，液波震颤阳性，腹肌软，下腹部压痛阳性，移动性浊音阳性。妇科检查：右侧附件区较左侧饱满，有压痛。肿瘤标志物：CA.14u/ml、CA.25u/ml。彩超示：盆腔偏右侧占位，盆腔积液。

MRI示：肝脏体积缩小，S7段内异常强化灶（转移）；右侧附件区病灶（卵巢癌）与子宫界限不清；腹腔内大量积水，腹膜后淋巴结稍增大，大网膜异常信号（转移）；两肾脏多发小囊肿。入院后腹腔置管间断放腹水并“紫杉醇+洛铂”化疗1周期，腹胀稍有减轻；

会诊目的：1.目前治疗是否合适？

2.进一步诊疗项目。

会诊意见：1.目前诊断考虑为卵巢癌腹腔、肝脏转移，可行骶骨MRI或CT检查排除骨转移，明确疾病准确分期。

2.可加用腹腔积液引流+药物灌注化疗以控制腹水。

3.继续紫杉醇全身化疗。

4.注意排除消化道来源肿瘤可能。

病例五

患者，梁某某，男，57岁。

病情摘要：年4月外院喉镜病理示：“左侧梨状窝食管入口处”鳞状细胞癌。临床分期：T3N2M0（IVA期）。年5月开始行原发灶及双侧颈部淋巴结引流区适型调强放疗（60GY/30次），年6月12日放疗结束，我科紫杉醇+奈达铂，多西他赛+奈达铂化疗共2周期，因外周神经毒性不能耐受化疗，遂停用。年1月因进食哽噎再查CT提示食管气管旁及颈部淋巴结转移，再行DF方案化疗2周期效果差，吞咽困难进行性加重，曾行食管气管旁及颈部转移灶碘粒子植入。近3日发热，最高39.0℃，咳嗽，咳白色粘痰，查体：左颈部胸锁乳突肌下可触及一23x12mm肿物，质硬，活动度差；咽部充血，两肺可闻及鼾音。入院查：血常规：5.17×/L中性细胞比率83.4%PCT0.16mg/lCRP80mg/l胸部CT：左肺小斑片状、条索、带状高密度影，上纵膈内气管左后方团状高密度影较前未见明显变化。

会诊目的：1.发热原因？如何治疗？

2.下一步抗肿瘤治疗方案。

会诊结论：1.下咽癌整体预后差，可按食管癌试用EGFR-TKI靶向治疗；

2.对症及营养支持

3.观察热型，因热峰较高，不排除感染可能，可试用第四代喹诺酮类药物莫西沙星抗感染治疗。

病例六

患者，毛某某，女，58岁

病情摘要：年04月07日外院全麻下行“胸腔镜右肺病灶活检术”，病理示：右肺高中分化腺癌。EGFR示：EGFR19外显子缺失突变。口服吉非替尼治疗，定期复查提示病情稳定。年4月复查胸部CT示肺部病灶较前增大，病情进展，PFS:24个月。已行肺部病灶放射性碘粒子置入治疗，因肺部病灶活检结果未能发现癌组织，已行外周血EGFR检测，结果未回。年6月因腰疼查ECT示：腰4椎体可见代谢活性异常增高区，考虑为肿瘤骨转移，目前腰4椎体局部放疗中，疼痛较前减轻。查体：浅表淋巴结未见肿大，右肺呼吸音弱，未闻及明显干湿啰音。

会诊目的：1.下一步治疗：化疗？更换靶向药物？

2.腰4椎体骨转移放疗后是否需骨水泥治疗？

会诊结论：1.完善腰椎核磁检查明确骨质情况；

2.继续腰4椎体局部放疗，如无骨折、脊髓受压迫等风险，骨水泥可暂缓；

3.动态观察CA，CEA等肿瘤标志物变化，结合外周血EGFR检测结果，可考虑AZD等靶向药物治疗；

4.既往未行全身化疗，若肿瘤进展迅速也可选用化疗。

资料整理编辑：医院肿瘤内科一病区李艳、张艳玲、赵东丽医师，校对：医院肿瘤内科一病区梁宪斌医师。