检验案例令人疑惑的检验结果

医院

患者，男性，78岁，因“腹痛伴发热半天”入院。患者曾多次因“急性胰腺炎”入院治疗。入院查体：神志清楚，精神不振，一般情况较差，发热面容，呼吸22次/分，血压/90mmHg，体温39.2℃，巩膜、全身皮肤黄染，双肺呼吸音低，无明显干湿啰音，心率次/分，律齐；血常规：白细胞（WBC）5.2×/Ｌ，中性粒细胞（N）73.2％，血红蛋白（Hb）g/L，血生化结果见表4-4-26-2，尿常规显示：VitC3＋，其余正常；入院CT：胆囊、胆总管结石，伴胆管系统扩张；胰腺周围渗出；B超：胆囊多发结石，胆总管结石伴扩张，肝内胆管扩张。鉴于患者基础病多，病情不稳定，于是进行常规抑酸、抗感染、补液、抑酶等治疗。接下来几天多次抽血监测血生化(见表4-4-26-3)及尿常规指标。

表4-4-26-4患者三次生化检验结果

出现问题如下：

1.患者有胆囊、胆总管结石，患者皮肤明显黄染，血清外观黄疸，血总胆红素、直接胆红素、间接胆红素一直很高，而尿胆红素一直是阴性，尿液外观稍微有点偏黄，生化尿液质控均正常，内科医生十分不解，到检验科寻找原因。第二次主任亲自做尿常规尿胆红素结果也是阴性，而VitC（3＋）。后来主任给临床的解释是尿液中VitC量太多，导致胆红素假阴性的可能性比较大，后临床减少VitC的用量后尿胆红素出现阳性。

2.患者已经证实患有急性胰腺炎，血淀粉酶第一次U/L，第二次33U/L，第三次U/L。第二次正常，而第三次又升高，医生也有点不解。

1.这是一例典型的方法学局限性导致的检验结果与临床不符合的案例。实际上这里面隐藏两个问题：一是检验人员应多去了解患者的临床信息，出现可疑结果或与临床不符合的结果，要去探寻可能出现的原因；二是临床医生不了解检验方法学的影响和干扰因素及局限性。就拿尿常规干化学法来说，虽然现在几乎采用的都是抗VitC的试纸条，但是如果尿液中出现大量的VitC的情况下，也能抑制偶氮反应使尿胆红素呈阴性。VitC还会干扰其他以氧化还原反应为基本原理的检测项目，如TBiL、Glu、WBC、亚硝酸盐、隐血试验。以此类推，其他检测项目同样存在这样的问题，如生化、血液等，多数由于医源性的外来物质干扰反应，检验人员不了解患者是否服用此类药物，导致检验结果与临床不符合。同样临床医生不了解检验方法的原理，也不知道出现这种不符合的原因与某些医疗措施有关，只是单方面推理检验结果有问题。

2.升高的血清淀粉酶，经过治疗后，病情得到缓解，结果应逐渐正常，而其中仅有一次血清淀粉酶正常。从6月26日的生化报告中可以看出，6月26日患者生化中TP相比6月24日降低16g/L，Alb降低12g/L，而6月28日TP和Alb结果又和第一次接近。根据三次临床检测结果，我们推测如此巨大的检验结果差异可能来源于分析前，我们推断第二次可能是输液时或输液侧抽血导致血液部分稀释。

3.多数医学检验中的错误都是出现在分析前阶段，而且多是由于人为的错误导致的。检验标本的正确采集是保证检验结果准确的重要环节，而加强检验与临床的沟通能够减少不合格标本的发生率。临床医师应经常与检验人员交流，对新开展的检验项目的标本要求、临床意义、参考值、影响因素等进行交流、讨论，而检验人员也应该多到病区了解患者病情，参加相关的临床会诊、病例讨论，从而对检验结果的分析更加灵活和准确。

临床医生对检验方法学多加了解，掌握一些检验方法学的局限性与干扰因素；检验人员了解患者的临床病情信息，对出现检验与临床不符合的结果，多加分析积极查找原因，这样才能保证检验结果与临床最大程度上的符合。

除了生物学因素外，药物和食物是重要的影响检验结果的分析前因素。药物对检验结果的影响主要包括两个方面：①影响分析方法，即药物本身或其代谢产物干扰化学反应，如VitC是一种还原剂，可干扰葡萄糖氧化酶法测定血糖；②药物可以通过它的生理作用、药理作用及毒理作用改变生化参数，如口服含黄体酮成分的避孕药引起血清胆固醇的升高；利尿药增加血钠和血钾浓度；砷剂易损害肝脏，引起肝功能的异常。食物对体液成分的影响取决于饮食的成分和进食时间。餐后血糖、铁、钾、甘油三酯、碱性磷酸酶的浓度或活性升高。高蛋白饮食可使血清尿素、磷、尿酸、胆固醇和血氨浓度增高，尿总氮排出增多。富含嘌呤的饮食（如鱼类），可使血和尿中尿酸增高。含咖啡因的饮料（如咖啡、茶、可乐等），可使儿茶酚胺释放增加，血浆皮质醇、葡萄糖浓度升高，糖耐量试验受影响。咖啡因还可增加血浆游离脂肪的浓度。饮酒可使血浆乳酸、尿酸及乙醇的代谢物（乙醛及乙酸）立即增加，长期饮酒者甘油三酯和γ-谷氨酰转肽酶明显升高。因此，除了急诊或其它特殊原因外，一般主张空腹12小时以后取血。正确的认识检验结果，及与临床合理的解释，是检验人员的职责，同时也给检验人员提出了挑战。培养检验医师、设置咨询岗位和明确咨询岗位职责是检验人员的重要课题。

本文已被《检验与临床的沟通-案例分析例》收录，主编：顾兵郑明华陈兴国，人民卫生出版社。

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