慧眼读片（五）

慧眼读片（五）

各位同道大家好，我们将通过［慧眼读片］版块为大家真实还原专家读片思路，让我们跟随专家的慧眼探寻疾病的真相，帮助大家养成良好的图像分析习惯。

病例五专家读片答案揭晓

胰腺神经内分泌肿瘤伴肝转移

解析

病变定位：

所提供图像中分别在肝左叶外下段（III段）及胰尾部见到一病灶，肝左叶病灶较大，而胰尾部病灶较小

肝左叶病变MRI：

–边界清晰，未见明确假包膜（T2WI低信号）

–T2WI呈不均匀稍高信号，T1WI呈低信号

–反相位图像病变信号未见减低

–DWI呈较高信号

–增强扫描：动脉期病变周边环形强化为主，门脉期及延迟期病变内部逐渐进行性强化

–该病变内未见到明确囊变、出血、坏死

–病变邻近胆管未见扩张，肝被膜未见皱缩

–肝脏整体大小、形态未见异常

CT：

–平扫为低密度病灶

–增强扫描：动脉期周边环形强化，门脉期内部逐渐进行性强化，但仍低于肝脏实质

胰尾部病变MRI：

?胰腺尾部边界清晰病灶（特别是在延迟期）

?T2WI以稍高信号为主，其内见明显低信号

?T1WI以稍低信号为主

?DWI可见局部结节样高信号

?增强扫描：动脉期轻度强化，实质期及延迟期持续进行性强化，延迟期信号低于胰腺实质，但边界显示愈加清晰

CT：

?平扫图像显示病灶内显著钙化

?其余胰腺实质信号未见异常，胰管未见扩张

?胰尾周围脂肪间隙清晰

?脾动静脉血管未见异常

病理诊断

胰腺病变：

胰体尾神经内分泌肿瘤伴间质广泛纤维化、胶原变性及钙化，符合G2，核分裂像3个/10HPF，肿瘤大小1.8x1.2x1.1cm，胰腺内神经见肿瘤累犯，未累及胰腺被膜、肾上腺、脾脏及网膜。胰腺吻合钉切缘未见肿瘤。自取胰腺周围淋巴结1枚见肿瘤转移（1/1）。免疫组化结果：Calcitonin(-)，Syn(+)，CgA(+)，Ki-67(+7%)，CD56(+)，CK(+)，Insulin(个别+)，Gastrin(-)，胰高血糖素(-)

肝脏病变：

(左外叶)肝组织内见小细胞性恶性肿瘤组织浸润并伴坏死，癌组织呈缎带样、梁状及片状排列，核分裂像7个/10HPF，免疫组化染色结果显示肿瘤细胞：CD56(+)，CgA(个别细胞+)，Syn(+)，ki-67(+20%)，CK18(+)，CK19(-)，Heptocyte(-)，Arg-1(-)，TTF-1(-)，考虑为神经内分泌源性肿瘤，中等分化，肿瘤大小为4.5x4x4cm，侵及肝被膜，肝实质断端未见肿瘤

影像诊断与鉴别诊断

肝脏病变：

–“实性病变，动脉期周边环形强化，随后中心进行性强化”

?鉴别诊断：

–肝癌

–肝内胆管细胞癌

–转移瘤

?思路：

–肝癌：该患者为女性，且无肝炎、肝硬化背景，因此考虑肝癌的可能性非常小，同时影像特点不具有典型肝癌“快进快出”的表现，因此不用考虑

–胆管细胞癌：肝内胆管细胞癌虽然增强扫描可以表现出动脉期环形强化，随后中心渐进行强化的特点，但需要注意的是，胆管细胞癌在T2WI图像多数呈周边稍高信号，而中心为等或稍低信号（纤维成分），DWI以周边高信号为主，因此该病变不符合胆管细胞癌基本特点，同时该病变邻近肝被膜膨隆，而非皱缩，因此更不支持该诊断

–转移瘤：该患者为老年女性，影像表现出动脉期环形强化，随后内部渐进性强化—转移瘤的特点之一，因此需要考虑到该诊断，另外需要注意的是该病变T2WI并未出现典型转移的“靶征”或“牛眼征”等征象，考虑并非常见的“肺癌，结肠癌、胰腺癌等”肝转移

胰腺病变：

–“少血供实性病变，渐进性强化”，显著钙化

?鉴别诊断：

–胰腺癌

–胰腺神经内分泌肿瘤

–胰腺实性假乳头状瘤

?思路

–胰腺癌：胰腺癌是老年患者较为常见的胰腺恶性病变，特别是病变为少血供，所以首先要除外胰腺癌的可能，对于该病变，虽然表现为少血供，但病变边界相对较为清晰，病变远端残余胰腺实质信号未见异常，未见萎缩，胰管未见扩张，且病灶为显著的钙化，邻近血管未见异常，因此不将胰腺癌作为首要考虑，同时结合肝内病变，也非胰腺癌典型转移表现

–胰腺神经内分泌肿瘤：胰腺神经内分泌肿瘤，多数情况下表现为胰腺多血供结节或肿块，即在动脉期表现出明显强化，但需要注意的是约20%的神经内分泌肿瘤可以表现为少血供，渐进性强化的特征。同时神经内分泌肿瘤可出现钙化，同时也容易发生肝脏转移。因此神经内分泌肿瘤需要考虑

–胰腺实性假乳头状瘤（SPT）：胰腺SPT可以钙化，也可以表现为进行性强化的特点，在病灶较小的时候，容易与少血供的神经内分泌肿瘤混淆。但SPT多为年轻女性，本例为68岁女性患者，年龄不符，同时结合肝左叶病灶，如果一元化解释，SPT为低度恶性或者交界性肿瘤，可以发生转移，但几率远远低于胰腺癌及胰腺神经内分泌肿瘤，所以不支持SPT诊断

结论：

结合胰腺尾部及肝脏病变，一元化考虑，胰腺神经内分泌肿瘤伴肝脏转移可能。

经验总结

?胰腺神经内分泌肿瘤可以显著钙化

?胰腺神经内分泌肿瘤可以表现为少血供

?胰腺神经内分泌肿瘤原发病灶可以较小，而转移病灶可以较大

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