典型病例赏析年轻女性剑突下疼痛不适,

影像时间

病例展示

患者，女，33岁，患者于半年前无明显诱因下出现剑突下疼痛不适，多呈阵发性，伴肩背部放射，无发热、无恶心呕吐、反酸嗳气、无黄疸、无呕血及黑便。影像表现：CT示肝脏密度均匀性减低，肝右叶一结节状稍高密度影，边界较清，密度尚均匀，增强扫描动脉期明显强化，静脉期及延迟期强化程度减低，但仍高于肝实质；MRI示肝右叶一结节状T1WI像等信号，T2压脂像稍高信号影，DWI像呈稍高信号，增强扫描动脉期呈明显强化，延迟扫描强化程度减退，病灶边缘呈包膜样强化。病理结果：符合肝细胞腺瘤；免疫组化：FⅧ+，Ki-67+约5%，CD34血管+，Hep-1+，Glypican-3弱阳性。

肝腺瘤

肝腺瘤(Hepatocellularadenoma,HA)是一种少见的良性肿瘤，一般无明显临床症状和阳性体征，常在体检中被发现，也可因肿块巨大导致压迫症状而就诊，有癌变和出血的可能。HA早期诊断多依靠影像学检查，但误诊率较高，与肝癌有时难以鉴别。HA多发生于无肝硬化的肝组织，部分与脂肪肝伴随发生，本例患者即有脂肪肝背景。

临床表现

肝腺瘤好发于青壮年，常见于糖原贮积病、糖尿病、继发于β地中海贫血的铁剂负荷的患者、长期服用避孕药的女性以及正在使用促蛋白质合成类固醇类药物的男性患者。疾病早期很少引起临床症状或实验室化验指标的异常，多在体检中发现。

病理病因

显微镜下肝腺瘤的瘤细胞呈多边形，境界清楚，与正常肝细胞相似，只是瘤细胞体积略增大，胞浆稍淡染，瘤内富于血窦和扩张的薄壁血管，可见大片状出血伴急性炎细胞反应，瘤体周围常见厚壁动脉，肿瘤内无中央静脉、汇管区、小胆管结构及血管浸润现象。

影像表现

CT：平扫表现为等密度或略低密度，肿瘤内的急性出血灶呈高密度，陈旧性出血及坏死区为不规则低密度影；增强扫描动脉期多数全瘤显著强化，门脉期强化减退，平衡期主要表现为等密度，即使肿瘤巨大也极少发生门静脉瘤栓；如果肿瘤发生明显脂肪变，则CT平扫及增强扫描均表现为低密度病灶。肝左外叶可见团块状稍低密度影，边界清晰，中心可见不规则更低密度区，动脉期病灶不均匀明显强化，门脉期强化程度减低，较周围肝实质呈等、稍低密度，中心低密度区未见强化，病灶周围可见低密度包膜环绕。MRI：肝腺瘤可以由囊变、出血、钙化、脂肪或糖类组成，所以典型MRI表现为T1WI、T2WI混杂高信号影。肝腺瘤的成分一般都含有脂肪，所以脂肪抑制后高信号被抑制，肿瘤表现为低信号。如果STIR高信号无变化，则可能与肿瘤脂肪变较轻以及合并有出血或糖类有关。具有较完整的包膜是肝腺瘤的另一个特点，增强扫描常常表现为延迟强化。T2WI压脂相示肝右后叶类圆形略高信号影，边界欠清晰；同反相位呈低信号，边界清晰,反相位信号未见减低（脂肪变较清）；动脉期呈明显不均匀强化；延时期呈低信号。

鉴别诊断

（1）肝细胞癌：多数有肝炎、肝硬化病史，AFP为阳性，MRI上呈稍长T1、(稍)长T2信号，CT、MR增强扫描一般呈「速升速降」型强化。肝左外叶可见团块状低密度影，边界较清，其内密度不均匀，可见小片状更低密度坏死区，增强扫描病灶实性部分动脉明显强化，静脉期及延迟期强化程度减低，明显低于周围肝实质，中央坏死区不强化。（2）局灶性结节增生：肝内少见良性病变，与避孕药和其他类固醇激素的应用无明显关系，无包膜，密度/信号较均匀，很少并发自发性出血，中央瘢痕组织在T2WI呈高信号(腺瘤中央的瘢痕组织T2WI呈低信号)，而且具有延迟强化的特点。肝脏右后叶可见团块状异常信号影，T2WI像以高信号为主，T1WI像以等或稍低信号为主，边界较清，病灶中心可见星芒状瘢痕，T2WI像呈高信号，T1WI像呈低信号，增强扫描动脉期病灶主体明显强化，静脉及延迟期强化程度减低，中心瘢痕呈延迟强化。

作者

汪小二

内容策划

小雪球、彭龙

题图来源

图虫创意

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